Revista Bioreview Edición 7 - Marzo 2012

BIODIAGNOSTICO

 

Calcitonina y proto-oncogen RET

Liliana M. Bergoglio, Bioquímica Endocrinóloga, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

E-mail: liberg@uolsinectis.com.ar

Jorge H. Mestman, Médico Endocrinólogo, Universidad del Sur de California, Los Ángeles, CA, Estados Unidos

NACB: Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea Fuente: Revista Argentina de Endocrinología y Metabilismo, Vol 42, N° 2, Año 2005

Mencionamos con reconocimiento los nombres de los profesionales que participaron en la revisión de la traducción del documento original sobre el cual está basada esta monografía: Claudio Aranda, Hospital Carlos C. Durand, Buenos Aires, Argentina Aldo H. Coleoni, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina.N. Liliana F. de Muñoz, Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba, Argentina Silvia Gutiérrez, Hospital Carlos C. Durand,Buenos Aires, Argentina H. Rubén Harach, Hospital Dr. A. Oñativia, Salta, Argentina Gustavo C. Maccallini, Hospital Carlos C. Durand, Buenos Aires, Argentina Mirta B. Miras, Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba, Argentina Hugo Niepomniszcze, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Adriana Oneto, Hospital Carlos C. Durand, Buenos Aires, Argentina.Eduardo Pusiol, Universidad Nacional de Cuyo Mendoza, Argentina. Gerardo C. Sartorio, Hospital J. M. Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

El carcinoma medular de tiroides (CMT) se produce por una transformación maligna de las células C parafoliculares tiroideas y representa aproximadamente entre el 5 y el 8% de todos los casos de cáncer de tiroides. Aproximadamente el 75% es de presentación esporádica, en tanto el 25% restante es hereditario (9, 11, 347).

Según un estudio de patología nodular la prevalencia de CMT es de 0,57% (348). El comportamiento y el manejo del CMT medular difiere del que se observa en el carcinoma de tiroides bien diferenciado de origen folicular (346). Las formas hereditarias de CMT se presentan asociadas a síndromes poliglandulares denominados neoplasias endócrinas múltiples (NEM) tipos 2A y 2B que son, heredados de manera autosómica dominante, con penetrancia asociada a la edad, y expresión variable.

Existe la denominada variante familiar del CMT (CMTF), que se caracteriza por la aparición de CMT sin endocrinopatía asociada. En 1993 se describieron mutaciones responsables de estos trastornos en el proto-oncogen RET (349, 350), que se localiza en el cromosoma 10 sub-banda 10q11.2. Las expresiones fenotípicas de la NEM hereditaria se resumen en la Tabla 7. 

1. Detección de CMT mediante la determinación de Calcitonina Sérica (CT)

(a) Biosíntesis de Calcitonina

El gen CALC-1 que codifica para la CT humana se ubica en el extremo del brazo corto del cromosoma 11 (11p15.3-15.5). Si bien las células C parafoliculares tiroideas son la fuente principal de CT circulante, muchas otras categorías de células neuroendócrinas, normalmente contienen y segregan CT. La calcitonina madura es un polipéptido de 32 aminoácidos (aa) con un puente disulfuro y una amida prolínica carboxiterminal que juega un rol funcional importante. Como se muestra en la Figura 9, la CT madura es el resultado de una modificación postraduccional de un precursor de más de 141 aa (preprocalcitonina) dentro de las células C parafoliculares. La preprocalcitonina primero sufre el clivaje de su péptido señal para formar procalcitonina (proCT), una prohormona que consiste en 116 residuos de aa.

En el extremo aminoterminal de proCT hay un péptido de 57 aa, denominado aminoprocalcitonina (aminoproCT o PAS-57), y en el extremo carboxiterminal, un péptido de 21 aa conocido como péptido-1 carboxiterminal de calcitonina (CCP-1 o Katacalcina). Los 33 aa de la porción central de la molécula de proCT constituyen la molécula de CT inmadura. La CT madura activa de 32 aminoácidos (que incluye una prolina amidada en su extremo carboxiterminal) se produce a partir de CT inmadura por acción de la enzima monoxidasa amidante de peptidilglicina (PAM). 

(b) Métodos de determinación de CT

 Hasta 1988, los métodos de ensayo para la determinación de CT se basaban principalmente en el radioinmunoensayo y utilizaban anticuerpos policlonales que reconocían tanto el monómero de CT madura como otras formas circulantes (precursores y productos de degradación).

Estos primeros ensayos carecían de especificidad y sensibilidad. Desde 1988, las mejoras con las nuevas técnicas inmunométricas basadas en el uso de anticuerpos monoclonales (uno capaz de identificar la región N-terminal y el otro, la región C-terminal) han permitido desarrollar ensayos más específicos y sensibles para la CT madura monomérica de 32 aa. Actualmente los ensayos inmunométricos de dos sitios detectan CT en plasma en ayunas en el 83% y 46% de hombres y mujeres sanos, respectivamente (351-353). Los valores de CT pueden diferir según el método utilizado, lo que dificulta la interpretación de los resultados. Es importante que los médicos conozcan que las diferencias entre métodos existen y pueden afectar la interpretación y el uso adecuado de la CT en el diagnóstico y el manejo del CMT.

(c) Valores Basales de Calcitonina

En 1968 se estableció que los valores basales de calcitonina eran un marcador útil para el diagnóstico de CMT (354). En la actualidad los IMA de dos sitios, específicos para CT madura, típicamente informan niveles de CT por debajo de 10 ng/L (pg/ml) para los controles normales sanos y para el 90% de los pacientes con otra disfunción tiroidea que no sea CMT. (348, 355- 357).

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Recomendación Nº 51. Ensayos para CT

*La CT madura (de 32 aminoácidos) es el principal marcador tumoral en el CMT.

*Las determinaciones de CT aplicadas al diagnóstico y seguimiento del CMT deberían realizarse mediante ensayos inmunométricos de dos sitios, específicos para el monómero maduro de CT de 32 aminoácidos.

*Actualmente, los valores basales de CT inferiores a 10 pg/ml (ng/L) son considerados como normales.

A medida que se disponga de nuevos ensayos más sensibles, dicho umbral debería redefinirse.

Los pacientes con formas micro o macro de CMT (variantes esporádicas o familiares) poseen valores elevados de CT que correlacionan con la masa tumoral (358). La hiperplasia de células C (HCC) es el hallazgo histológico más temprano, previo al desarrollo de un microcarcinoma, en los pacientes con NEM2. La HCC se presenta pronto luego del nacimiento, y en esta etapa de la enfermedad la CT basal puede ser normal.

Por lo tanto un resultado basal normal de CT no descarta patología de células C en las etapas más tempranas.

(d) Pruebas de Estimulación de Calcitonina para el Diagnóstico de CMT

Para detectar de manera temprana las anormalidades en las células C, se han usado pruebas de estimulación con secretagogos conocidos de la CT como el calcio y un análogo de la gastrina (pentagastrina, Pg y cuando la Pg no está disponible, el omeprazol) ya sea en forma separada o combinada, que provocan un aumento en la CT en todos los estadios del CMT (359-364). Una ventaja de estas pruebas es que pueden detectar hiperplasia de células C antes de confirmarse el CMT. En los países, en los que la utilización de técnicas de genética molecular es accesible, la cirugía para los portadores se basa exclusivamente en la prueba genética, y las pruebas de estimulación se usan raramente. Lo mismo sucede en países en donde la pentagastrina es difícil de obtener.

Recomendación Nº 52. Utilidad Clínica de la determinación de CT para Diagnóstico de CMT

*Los ensayos de CT son método-dependientes lo cual puede tener un impacto en la interpretación de los

resultados de CT.

*En pacientes con enfermedades tiroideas autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves) pueden observarse valores elevados de CT.

*El primer hallazgo histológico previo al desarrollo de un microcarcinoma es la hiperplasia de células C (HCC), la cual puede no estar acompañada de una CT elevada en los primeros estadios de un CMT.

*Un aumento en los valores basales de CT por encima de 10 pg/ml (ng/L) sugiere un CMT en la etapa de microcarcinoma.

*Generalmente existe una correlación positiva entre valores de CT y masa tumoral.

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Las pruebas de estimulación se usan habitualmente:

*Para confirmar el diagnóstico de CMT antes de la cirugía cuando los niveles basales de CT están sólo moderadamente elevados (menos de 100 pg/ml).

*Para detectar enfermedad de células C en portadores RET positivos.

*Para el control prequirúrgico de niños RET positivos.

*Para el control postoperatorio de recurrencia de tumores.

*Cuando la prueba genética no está fácilmente disponible.

(i) Prueba de Estimulación con Pentagastrina

La prueba de estimulación con Pg se ha utilizado ampliamente en el diagnóstico de CMT pero en

muchos países no es muy accesible (359, 365). La misma consiste en una infusión endovenosa

de Pg (0,5 ug/kg/peso corporal) efectuada durante unos 5 segundos. Esta administración “lenta” de Pg reduce los efectos secundarios transitorios (náuseas, vómitos, compresión subesternal, rubor, y hormigueo en las extremidades) y mejora la tolerancia del paciente a la prueba. Se toman muestras basales, y 1, 2, 5, y a veces 10 minutos después de iniciada la infusión.

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La Tabla 8 muestra los resultados y la interpretación de los valores de CT estimulada con Pg. El pico de estimulación normalmente es inferior a 10 ng/L (pg/ml) en el 80% de adultos voluntarios sanos, e inferior a 30 ng/L (pg/ml) en el 95% de la población general. Los varones normales tienen valores más altos que las mujeres. Una prueba positiva [pico de CT superior a 100 ng/L (pg/ml)] sugiere CMT. En los pacientes que tienen la mutación familiar responsable de la NEM2, un pico entre 30 y 100 ng/L (pg/ml) es típicamente revelador de una HCC o de un microcarcionoma. Aunque se ha observado que un pico de CT inferior a 100 ng/L (pg/ml) puede darse en adultos con otras enfermedades tiroideas que no sean CMT (ver la Tabla 9), nunca se han observado tales resultados en niños menores de 12 años que no sean portadores de mutación RET (366). La ausencia de CT elevada en individuos jóvenes con mutación del RET no excluye la posibilidad de que el CMT se desarrolle posteriormente.

No se ha establecido la mejor edad para realizar la prueba de Pg en niños portadores de la mutación del RET para NEM2 ya que esta varía con el tipo de mutación y el tipo de NEM2 presentes en sus familias (367, 368). Por lo tanto, los portadores de la mutación con valores basales normales de CT deberían someterse a pruebas genéticas o de estimulación lo más pronto posible después del nacimiento para NEM2B, y a los 2 años de edad para NEM2. Sin embargo, debería destacarse que normalmente se observan valores altos de CT en neonatos, seguidos de un descenso asociado a la edad, desde el nacimiento hasta el año, y aún no se dispone de datos sobre pruebas de estimulación para este grupo de edad (369).

Esta prueba debería repetirse una vez al año como mínimo, hasta que de positiva, momento en el cual debería realizarse una tiroidectomía total. Pero dado el pronóstico del CMT, la baja tolerancia a la prueba con Pg, y las repercusiones psicológicas para la familia, algunos médicos prefieren no seguir este procedimiento y optan (como se prefiere actualmente) por realizar una tiroidectomía a todos los portadores de la mutación del RET entre los 4 y 5 años de edad.

(ii) Prueba de Estimulación con Calcio

Esta prueba consiste en administrar por vía endovenosa, durante 30 segundos, 2,5 mg/kg de gluconato de calcio. Se toman muestras para CT basal, y a 1, 2 y 5 minutos después de la inyección. Se sospecha hiperplasia de células C si la CT es mayor a 100 ng/L. En esta prueba no se han observado efectos adversos importantes, a excepción de una moderada y transitoria sensación de calor generalizado. Se ha informado que la prueba de estimulación con calcio es menos sensible que la de Pg para el diagnóstico de CMT (370-372). Además, esta prueba no ha sido evaluada usando un ensayo inmunométrico específico para el monómero maduro de CT y, por lo tanto, debe ser reevaluada con los ensayos actuales. Se ha demostrado que la prueba de estimulación con Calcio combinado con Pg potencia la sensibilidad de la prueba con Pg sola (359), resultando así en el ensayo más sensible para medir la existencia de tejido de células C.

(e) CT Basal y Post Estimulación en el Seguimiento de Pacientes después de la cirugía

Luego de la tiroidectomía, la CT sérica es el marcador tumoral aceptado para la detección de tejido tiroideo residual o de metástasis. Un valor de CT detectable, basal o post estimulación, indica la presencia de tejido tumoral (373, 374).

Recomendación Nº 53. Seguimiento Postoperatorio del CMT

*La CT y el CEA deberían determinarse inmediatamente antes y 6 meses después de la cirugía del CMT. En algunos pacientes los niveles de CT disminuyen lentamente. La primera determinación de CT postoperatoria no debería realizarse antes de las 2 semanas.

*La presencia de tejido residual o la recurrencia del CMT sólo pueden descartarse si ambos niveles de CT, basal y post estímulo son indetectables.

Teniendo en cuenta las variaciones en la velocidad de desaparición de la CT sérica, la primera muestra control postoperatoria no debería tomarse, antes de las 2 semanas después de la cirugía (375). Cabe destacar que el antígeno carcinoembrionario (CEA) que se determina junto con la CT para detectar recurrencia, parece ser un marcador útil de desdiferenciación en el CMT y es indicativo de pobre pronóstico en el seguimiento.

(f) Niveles Elevados de Calcitonina en otras patologías además de CMT

Como se muestra en la Tabla 9, se han observado niveles elevados de calcitonina en otras patologías, además del CMT y de los tumores neuroendócrinos. En enfermedades tiroideas autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves) se suele observar una mayor liberación de CT (376-378). Entre las enfermedades no tiroideas con elevado nivel de CT se incluyen insuficiencia renal severa, hipercalcemia e hipergastrinemia, enfermedades inflamatorias agudas de pulmón y otras formas locales o generales de sepsis (enfermedad de Biermer, t ras tornos iatrogénicos, etc.) (379-381).

Como en algunos casos los niveles elevados de CT fueron detectados por RIA policlonal, estos informes requieren confirmación con los ensayos actuales basados en anticuerpos monoclonales que son más específicos para CT madura. Estudios que utilizaron un antisuero específico contra ProCT, CT y CCP-1, junto con HPLC y filtración con gel, demostraron que los pacientes con un elevado nivel de CT asociado a enfermedad no tiroidea mostraban un notable aumento en sus niveles séricos de ProCT intacta y, en menor grado, de la forma no escindida, CTCCP-1. Por lo general, dichos pacientes presentan niveles normales o ligeramente elevados de CT madura. Usando antisuero específico de epitopes y técnicas de aislamiento se ha podido demostrar que otros tumores que no son CMT pueden segregar grandes cantidades de CT madura y diversos precursores (382).Esto puede observarse en varios tumores neuroendócrinos, especialmente en el cáncer de pulmón de células pequeñas y en el carcinoide bronquial. Sin embargo, en estos pacientes, se observa sólo un ligero incremento, o ninguno, en los niveles de CT, después de la prueba de estimulación con Pg. (383). La hiperplasia de células C se presenta en la tiroiditis linfocítica y en algunos pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (384-386). Esta HCC puede ser responsable de valores ligeramente elevados de CT madura y de la respuesta aumentada de CT con la prueba de estimulación combinada o con de PG solamente.

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2. Detección de Cáncer Medular de Tiroides mediante la determinación de mutaciones en el Proto-oncogen RET

Hasta 1987 el único método disponible para detectar sujetos de riesgo de CMT era realizar repetidas determinaciones de CT estimulada en el grupo familiar de los pacientes afectados. La subsiguiente identificación del locus 10q11.2 responsable de la NEM2 en el cromosoma 10 hizo posible la detección de sujetos portadores a través del screening genético (378). Se ha establecido que diversos tipos de mutaciones en el cromosoma 10 pueden activar el Protooncogen RET responsable de la NEM2 (349, 350). Esto permite realizar un estudio sistemático del problema antes de que aparezcan los primeros signos biológicos. Actualmente, en muchos países desarrollados, los estudios genéticos

constituyen la primera estrategia diagnóstica. Sin embargo, para una predicción efectiva de la enfermedad, es necesario que los resultados positivos del screening genético se complementen con un exhaustivo estudio de los miembros sanos y enfermos de la familia.

El RET es un gen de 21 exones que codifica para un receptor de membrana del tipo tirosina quinasa. Este receptor se caracteriza por una región cadherina simil en el dominio extracelular, una región rica en cisteína inmediatamente externa a la membrana y un dominio intracelular de tirosina quinasa. Como se muestra en la Figura 10, las mutaciones descriptas hasta ahora en la NEM2 se hallan en los exones 8, 10, 11, 13, 14, 15 y 16 (368, 387-391).

(a) Screening Genético para el Diagnóstico de NEM2

La NEM2 es una enfermedad familiar autosómica dominante, causada por la activación de mutaciones en el proto-oncogen RET (349). Aproximadamente un 75% de todos los CMT son de origen esporádico y único. El 44% de dichos tumores presenta una mutación somática en el codón 918 (392). Se les debe realizar screening a todos los miembros colaterales de la familia, ancestros y descendientes del caso índice, así como a todos los descendientes de los miembros afectados. El sceening se basa en la identificación de la mutación genómica del proto-oncogen RET usando análisis de secuencia de DNA genómico del caso índice y en la búsqueda sistemática de esta mutación en todos los miembros de la familia potencialmente afectados (Figura 10) (393, 394).

Las mutaciones responsables de la variedad NEM2A afectan principalmente al dominio extracelular rico en cisteína, resultando que cada una de estas mutaciones transforma una cisteína en otro aminoácido. Las principales mutaciones encontradas se ubican en los codones 609, 611, 618 y 620 del exón 10 y en el codón 634 del exon 11(368, 378). El carcinoma medular de tiroides familiar (CMTF) está generalmente asociado a mutaciones en los codones descriptos del exón 10, así como en los codones 768 y 804 de los exones 13 y 14 (368).

La mayoría (87%) de las mutaciones en el codón 634 del exón 11 están asociadas a las manifestaciones en múltiples órganos de NEM2A (CMT, feocromocitoma e hiperparatiroidismo) (9, 378).

Los tumores asociados a NEM2B son causados por mutaciones en el dominio intracelular de tirosina quinasa 2 (TK2). La mayoría (97%) de los casos de NEM 2B involucran al codón 918 en el exón 16, que provoca el cambio de una metionina por treonina, la cual se presenta con frecuencia en forma de nuevas mutaciones (“de novo”) de la línea germinal (395). El menor porcentaje (5%) de mutaciones de NEM2B afecta al codón 883 del exón 15 ó 922 del exón 16 (378, 394). Una correlación entre fenotipo y genotipo sugiere que en pacientes afectados por CMTF con mutaciones del RET que no afectan a las cisteínas, la enfermedad de células C aparece más tardíamente que en aquellos pacientes que padecen las mutaciones del RET clásicas del exón 10 (368, 396).

Una vez identificada una mutación en una familia, se puede tener la certeza de que los miembros de dicha familia y sus descendientes que no presentan esa mutación se encuentran libres de la patología. Por el contrario, los sujetos portadores de la mutación padecen la patología y requerirán tratamiento quirúrgico para manejar o prevenir el desarrollo de la enfermedad (Figura 11). Si se identifica una mutación no genómica en el caso índice, como sucede en menos del 3% de las NEM2A y en el 5% de los CMTF, se puede predecir el nivel de riesgo

para los miembros de la familia mediante el análisis de ligadura. Si la genealogía familiar no permite efectuar predicciones de este tipo, la enfermedad deberá detectarse repitiendo estudios clínicos y pruebas biológicas específicas a intervalos apropiados.

Recomendación Nº 54. Riesgo Genético de Carcinoma Medular de Tiroides

*En NEM2, el porcentaje de miembros de la familia potencialmente afectados por la enfermedad es del

50%.

*Casi todos los pacientes portadores de mutaciones del RET desarrollarán CMT. (Nota: las mutaciones inactivantes del gen RET también causan la enfermedad de Hirschsprung.)

*Se encontró que el 5-10% de los CMT presenta mutaciones del RET de la línea germinal. Por lo tanto, el análisis del RET se justifica en todos los pacientes con CMT aparentemente esporádico.

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El carcinoma medular de tiroides (CMT) se produce por una transformación maligna de las células C parafoliculares tiroideas y representa aproximadamente entre el 5 y el 8% de todos los casos de cáncer de tiroides. Aproximadamente el 75% es de presentación esporádica, en tanto el 25% restante es hereditario (9, 11, 347).

Según un estudio de patología nodular la prevalencia de CMT es de 0,57% (348). El comportamiento y el manejo del CMT medular difiere del que se observa en el carcinoma de tiroides bien diferenciado de origen folicular (346). Las formas hereditarias de CMT se presentan asociadas a síndromes poliglandulares denominados neoplasias endócrinas múltiples (NEM) tipos 2A y 2B que son, heredados de manera autosómica dominante, con penetrancia asociada a la edad, y expresión variable.

Existe la denominada variante familiar del CMT (CMTF), que se caracteriza por la aparición de CMT sin endocrinopatía asociada. En 1993 se describieron mutaciones responsables de estos trastornos en el proto-oncogen RET (349, 350), que se localiza en el cromosoma 10 sub-banda 10q11.2. Las expresiones fenotípicas de la NEM hereditaria se resumen en la Tabla 7. 

1. Detección de CMT mediante la determinación de Calcitonina Sérica (CT)

(a) Biosíntesis de Calcitonina

El gen CALC-1 que codifica para la CT humana se ubica en el extremo del brazo corto del cromosoma 11 (11p15.3-15.5). Si bien las células C parafoliculares tiroideas son la fuente principal de CT circulante, muchas otras categorías de células neuroendócrinas, normalmente contienen y segregan CT. La calcitonina madura es un polipéptido de 32 aminoácidos (aa) con un puente disulfuro y una amida prolínica carboxiterminal que juega un rol funcional importante. Como se muestra en la Figura 9, la CT madura es el resultado de una modificación postraduccional de un precursor de más de 141 aa (preprocalcitonina) dentro de las células C parafoliculares. La preprocalcitonina primero sufre el clivaje de su péptido señal para formar procalcitonina (proCT), una prohormona que consiste en 116 residuos de aa.

En el extremo aminoterminal de proCT hay un péptido de 57 aa, denominado aminoprocalcitonina (aminoproCT o PAS-57), y en el extremo carboxiterminal, un péptido de 21 aa conocido como péptido-1 carboxiterminal de calcitonina (CCP-1 o Katacalcina). Los 33 aa de la porción central de la molécula de proCT constituyen la molécula de CT inmadura. La CT madura activa de 32 aminoácidos (que incluye una prolina amidada en su extremo carboxiterminal) se produce a partir de CT inmadura por acción de la enzima monoxidasa amidante de peptidilglicina (PAM). 

(b) Métodos de determinación de CT

 Hasta 1988, los métodos de ensayo para la determinación de CT se basaban principalmente en el radioinmunoensayo y utilizaban anticuerpos policlonales que reconocían tanto el monómero de CT madura como otras formas circulantes (precursores y productos de degradación).

Estos primeros ensayos carecían de especificidad y sensibilidad. Desde 1988, las mejoras con las nuevas técnicas inmunométricas basadas en el uso de anticuerpos monoclonales (uno capaz de identificar la región N-terminal y el otro, la región C-terminal) han permitido desarrollar ensayos más específicos y sensibles para la CT madura monomérica de 32 aa. Actualmente los ensayos inmunométricos de dos sitios detectan CT en plasma en ayunas en el 83% y 46% de hombres y mujeres sanos, respectivamente (351-353). Los valores de CT pueden diferir según el método utilizado, lo que dificulta la interpretación de los resultados. Es importante que los médicos conozcan que las diferencias entre métodos existen y pueden afectar la interpretación y el uso adecuado de la CT en el diagnóstico y el manejo del CMT.

(c) Valores Basales de Calcitonina

En 1968 se estableció que los valores basales de calcitonina eran un marcador útil para el diagnóstico de CMT (354). En la actualidad los IMA de dos sitios, específicos para CT madura, típicamente informan niveles de CT por debajo de 10 ng/L (pg/ml) para los controles normales sanos y para el 90% de los pacientes con otra disfunción tiroidea que no sea CMT. (348, 355- 357).

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Recomendación Nº 51. Ensayos para CT

*La CT madura (de 32 aminoácidos) es el principal marcador tumoral en el CMT.

*Las determinaciones de CT aplicadas al diagnóstico y seguimiento del CMT deberían realizarse mediante ensayos inmunométricos de dos sitios, específicos para el monómero maduro de CT de 32 aminoácidos.

*Actualmente, los valores basales de CT inferiores a 10 pg/ml (ng/L) son considerados como normales.

A medida que se disponga de nuevos ensayos más sensibles, dicho umbral debería redefinirse.

Los pacientes con formas micro o macro de CMT (variantes esporádicas o familiares) poseen valores elevados de CT que correlacionan con la masa tumoral (358). La hiperplasia de células C (HCC) es el hallazgo histológico más temprano, previo al desarrollo de un microcarcinoma, en los pacientes con NEM2. La HCC se presenta pronto luego del nacimiento, y en esta etapa de la enfermedad la CT basal puede ser normal.

Por lo tanto un resultado basal normal de CT no descarta patología de células C en las etapas más tempranas.

(d) Pruebas de Estimulación de Calcitonina para el Diagnóstico de CMT

Para detectar de manera temprana las anormalidades en las células C, se han usado pruebas de estimulación con secretagogos conocidos de la CT como el calcio y un análogo de la gastrina (pentagastrina, Pg y cuando la Pg no está disponible, el omeprazol) ya sea en forma separada o combinada, que provocan un aumento en la CT en todos los estadios del CMT (359-364). Una ventaja de estas pruebas es que pueden detectar hiperplasia de células C antes de confirmarse el CMT. En los países, en los que la utilización de técnicas de genética molecular es accesible, la cirugía para los portadores se basa exclusivamente en la prueba genética, y las pruebas de estimulación se usan raramente. Lo mismo sucede en países en donde la pentagastrina es difícil de obtener.

Recomendación Nº 52. Utilidad Clínica de la determinación de CT para Diagnóstico de CMT

*Los ensayos de CT son método-dependientes lo cual puede tener un impacto en la interpretación de los

resultados de CT.

*En pacientes con enfermedades tiroideas autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves) pueden observarse valores elevados de CT.

*El primer hallazgo histológico previo al desarrollo de un microcarcinoma es la hiperplasia de células C (HCC), la cual puede no estar acompañada de una CT elevada en los primeros estadios de un CMT.

*Un aumento en los valores basales de CT por encima de 10 pg/ml (ng/L) sugiere un CMT en la etapa de microcarcinoma.

*Generalmente existe una correlación positiva entre valores de CT y masa tumoral.

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Las pruebas de estimulación se usan habitualmente:

*Para confirmar el diagnóstico de CMT antes de la cirugía cuando los niveles basales de CT están sólo moderadamente elevados (menos de 100 pg/ml).

*Para detectar enfermedad de células C en portadores RET positivos.

*Para el control prequirúrgico de niños RET positivos.

*Para el control postoperatorio de recurrencia de tumores.

*Cuando la prueba genética no está fácilmente disponible.

(i) Prueba de Estimulación con Pentagastrina

La prueba de estimulación con Pg se ha utilizado ampliamente en el diagnóstico de CMT pero en

muchos países no es muy accesible (359, 365). La misma consiste en una infusión endovenosa

de Pg (0,5 ug/kg/peso corporal) efectuada durante unos 5 segundos. Esta administración “lenta” de Pg reduce los efectos secundarios transitorios (náuseas, vómitos, compresión subesternal, rubor, y hormigueo en las extremidades) y mejora la tolerancia del paciente a la prueba. Se toman muestras basales, y 1, 2, 5, y a veces 10 minutos después de iniciada la infusión.

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La Tabla 8 muestra los resultados y la interpretación de los valores de CT estimulada con Pg. El pico de estimulación normalmente es inferior a 10 ng/L (pg/ml) en el 80% de adultos voluntarios sanos, e inferior a 30 ng/L (pg/ml) en el 95% de la población general. Los varones normales tienen valores más altos que las mujeres. Una prueba positiva [pico de CT superior a 100 ng/L (pg/ml)] sugiere CMT. En los pacientes que tienen la mutación familiar responsable de la NEM2, un pico entre 30 y 100 ng/L (pg/ml) es típicamente revelador de una HCC o de un microcarcionoma. Aunque se ha observado que un pico de CT inferior a 100 ng/L (pg/ml) puede darse en adultos con otras enfermedades tiroideas que no sean CMT (ver la Tabla 9), nunca se han observado tales resultados en niños menores de 12 años que no sean portadores de mutación RET (366). La ausencia de CT elevada en individuos jóvenes con mutación del RET no excluye la posibilidad de que el CMT se desarrolle posteriormente.

No se ha establecido la mejor edad para realizar la prueba de Pg en niños portadores de la mutación del RET para NEM2 ya que esta varía con el tipo de mutación y el tipo de NEM2 presentes en sus familias (367, 368). Por lo tanto, los portadores de la mutación con valores basales normales de CT deberían someterse a pruebas genéticas o de estimulación lo más pronto posible después del nacimiento para NEM2B, y a los 2 años de edad para NEM2. Sin embargo, debería destacarse que normalmente se observan valores altos de CT en neonatos, seguidos de un descenso asociado a la edad, desde el nacimiento hasta el año, y aún no se dispone de datos sobre pruebas de estimulación para este grupo de edad (369).

Esta prueba debería repetirse una vez al año como mínimo, hasta que de positiva, momento en el cual debería realizarse una tiroidectomía total. Pero dado el pronóstico del CMT, la baja tolerancia a la prueba con Pg, y las repercusiones psicológicas para la familia, algunos médicos prefieren no seguir este procedimiento y optan (como se prefiere actualmente) por realizar una tiroidectomía a todos los portadores de la mutación del RET entre los 4 y 5 años de edad.

(ii) Prueba de Estimulación con Calcio

Esta prueba consiste en administrar por vía endovenosa, durante 30 segundos, 2,5 mg/kg de gluconato de calcio. Se toman muestras para CT basal, y a 1, 2 y 5 minutos después de la inyección. Se sospecha hiperplasia de células C si la CT es mayor a 100 ng/L. En esta prueba no se han observado efectos adversos importantes, a excepción de una moderada y transitoria sensación de calor generalizado. Se ha informado que la prueba de estimulación con calcio es menos sensible que la de Pg para el diagnóstico de CMT (370-372). Además, esta prueba no ha sido evaluada usando un ensayo inmunométrico específico para el monómero maduro de CT y, por lo tanto, debe ser reevaluada con los ensayos actuales. Se ha demostrado que la prueba de estimulación con Calcio combinado con Pg potencia la sensibilidad de la prueba con Pg sola (359), resultando así en el ensayo más sensible para medir la existencia de tejido de células C.

(e) CT Basal y Post Estimulación en el Seguimiento de Pacientes después de la cirugía

Luego de la tiroidectomía, la CT sérica es el marcador tumoral aceptado para la detección de tejido tiroideo residual o de metástasis. Un valor de CT detectable, basal o post estimulación, indica la presencia de tejido tumoral (373, 374).

Recomendación Nº 53. Seguimiento Postoperatorio del CMT

*La CT y el CEA deberían determinarse inmediatamente antes y 6 meses después de la cirugía del CMT. En algunos pacientes los niveles de CT disminuyen lentamente. La primera determinación de CT postoperatoria no debería realizarse antes de las 2 semanas.

*La presencia de tejido residual o la recurrencia del CMT sólo pueden descartarse si ambos niveles de CT, basal y post estímulo son indetectables.

Teniendo en cuenta las variaciones en la velocidad de desaparición de la CT sérica, la primera muestra control postoperatoria no debería tomarse, antes de las 2 semanas después de la cirugía (375). Cabe destacar que el antígeno carcinoembrionario (CEA) que se determina junto con la CT para detectar recurrencia, parece ser un marcador útil de desdiferenciación en el CMT y es indicativo de pobre pronóstico en el seguimiento.

(f) Niveles Elevados de Calcitonina en otras patologías además de CMT

Como se muestra en la Tabla 9, se han observado niveles elevados de calcitonina en otras patologías, además del CMT y de los tumores neuroendócrinos. En enfermedades tiroideas autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves) se suele observar una mayor liberación de CT (376-378). Entre las enfermedades no tiroideas con elevado nivel de CT se incluyen insuficiencia renal severa, hipercalcemia e hipergastrinemia, enfermedades inflamatorias agudas de pulmón y otras formas locales o generales de sepsis (enfermedad de Biermer, t ras tornos iatrogénicos, etc.) (379-381).

Como en algunos casos los niveles elevados de CT fueron detectados por RIA policlonal, estos informes requieren confirmación con los ensayos actuales basados en anticuerpos monoclonales que son más específicos para CT madura. Estudios que utilizaron un antisuero específico contra ProCT, CT y CCP-1, junto con HPLC y filtración con gel, demostraron que los pacientes con un elevado nivel de CT asociado a enfermedad no tiroidea mostraban un notable aumento en sus niveles séricos de ProCT intacta y, en menor grado, de la forma no escindida, CTCCP-1. Por lo general, dichos pacientes presentan niveles normales o ligeramente elevados de CT madura. Usando antisuero específico de epitopes y técnicas de aislamiento se ha podido demostrar que otros tumores que no son CMT pueden segregar grandes cantidades de CT madura y diversos precursores (382).Esto puede observarse en varios tumores neuroendócrinos, especialmente en el cáncer de pulmón de células pequeñas y en el carcinoide bronquial. Sin embargo, en estos pacientes, se observa sólo un ligero incremento, o ninguno, en los niveles de CT, después de la prueba de estimulación con Pg. (383). La hiperplasia de células C se presenta en la tiroiditis linfocítica y en algunos pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (384-386). Esta HCC puede ser responsable de valores ligeramente elevados de CT madura y de la respuesta aumentada de CT con la prueba de estimulación combinada o con de PG solamente.

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2. Detección de Cáncer Medular de Tiroides mediante la determinación de mutaciones en el Proto-oncogen RET

Hasta 1987 el único método disponible para detectar sujetos de riesgo de CMT era realizar repetidas determinaciones de CT estimulada en el grupo familiar de los pacientes afectados. La subsiguiente identificación del locus 10q11.2 responsable de la NEM2 en el cromosoma 10 hizo posible la detección de sujetos portadores a través del screening genético (378). Se ha establecido que diversos tipos de mutaciones en el cromosoma 10 pueden activar el Protooncogen RET responsable de la NEM2 (349, 350). Esto permite realizar un estudio sistemático del problema antes de que aparezcan los primeros signos biológicos. Actualmente, en muchos países desarrollados, los estudios genéticos

constituyen la primera estrategia diagnóstica. Sin embargo, para una predicción efectiva de la enfermedad, es necesario que los resultados positivos del screening genético se complementen con un exhaustivo estudio de los miembros sanos y enfermos de la familia.

El RET es un gen de 21 exones que codifica para un receptor de membrana del tipo tirosina quinasa. Este receptor se caracteriza por una región cadherina simil en el dominio extracelular, una región rica en cisteína inmediatamente externa a la membrana y un dominio intracelular de tirosina quinasa. Como se muestra en la Figura 10, las mutaciones descriptas hasta ahora en la NEM2 se hallan en los exones 8, 10, 11, 13, 14, 15 y 16 (368, 387-391).

(a) Screening Genético para el Diagnóstico de NEM2

La NEM2 es una enfermedad familiar autosómica dominante, causada por la activación de mutaciones en el proto-oncogen RET (349). Aproximadamente un 75% de todos los CMT son de origen esporádico y único. El 44% de dichos tumores presenta una mutación somática en el codón 918 (392). Se les debe realizar screening a todos los miembros colaterales de la familia, ancestros y descendientes del caso índice, así como a todos los descendientes de los miembros afectados. El sceening se basa en la identificación de la mutación genómica del proto-oncogen RET usando análisis de secuencia de DNA genómico del caso índice y en la búsqueda sistemática de esta mutación en todos los miembros de la familia potencialmente afectados (Figura 10) (393, 394).

Las mutaciones responsables de la variedad NEM2A afectan principalmente al dominio extracelular rico en cisteína, resultando que cada una de estas mutaciones transforma una cisteína en otro aminoácido. Las principales mutaciones encontradas se ubican en los codones 609, 611, 618 y 620 del exón 10 y en el codón 634 del exon 11(368, 378). El carcinoma medular de tiroides familiar (CMTF) está generalmente asociado a mutaciones en los codones descriptos del exón 10, así como en los codones 768 y 804 de los exones 13 y 14 (368).

La mayoría (87%) de las mutaciones en el codón 634 del exón 11 están asociadas a las manifestaciones en múltiples órganos de NEM2A (CMT, feocromocitoma e hiperparatiroidismo) (9, 378).

Los tumores asociados a NEM2B son causados por mutaciones en el dominio intracelular de tirosina quinasa 2 (TK2). La mayoría (97%) de los casos de NEM 2B involucran al codón 918 en el exón 16, que provoca el cambio de una metionina por treonina, la cual se presenta con frecuencia en forma de nuevas mutaciones (“de novo”) de la línea germinal (395). El menor porcentaje (5%) de mutaciones de NEM2B afecta al codón 883 del exón 15 ó 922 del exón 16 (378, 394). Una correlación entre fenotipo y genotipo sugiere que en pacientes afectados por CMTF con mutaciones del RET que no afectan a las cisteínas, la enfermedad de células C aparece más tardíamente que en aquellos pacientes que padecen las mutaciones del RET clásicas del exón 10 (368, 396).

Una vez identificada una mutación en una familia, se puede tener la certeza de que los miembros de dicha familia y sus descendientes que no presentan esa mutación se encuentran libres de la patología. Por el contrario, los sujetos portadores de la mutación padecen la patología y requerirán tratamiento quirúrgico para manejar o prevenir el desarrollo de la enfermedad (Figura 11). Si se identifica una mutación no genómica en el caso índice, como sucede en menos del 3% de las NEM2A y en el 5% de los CMTF, se puede predecir el nivel de riesgo

para los miembros de la familia mediante el análisis de ligadura. Si la genealogía familiar no permite efectuar predicciones de este tipo, la enfermedad deberá detectarse repitiendo estudios clínicos y pruebas biológicas específicas a intervalos apropiados.

Recomendación Nº 54. Riesgo Genético de Carcinoma Medular de Tiroides

*En NEM2, el porcentaje de miembros de la familia potencialmente afectados por la enfermedad es del

50%.

*Casi todos los pacientes portadores de mutaciones del RET desarrollarán CMT. (Nota: las mutaciones inactivantes del gen RET también causan la enfermedad de Hirschsprung.)

*Se encontró que el 5-10% de los CMT presenta mutaciones del RET de la línea germinal. Por lo tanto, el análisis del RET se justifica en todos los pacientes con CMT aparentemente esporádico.

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