Revista Bioreview Edición 43 - Marzo 2015

BIODIAGNOSTICO
MANLAB

 

Virus Chikungunya: Parte II Vigilancia y respuesta ante brotes

Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas
Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2011.

El principal objetivo de la vigilancia es detectar en manera oportuna casos de CHIK en las Américas. La detección temprana permitirá una respuesta y caracterización adecuadas del brote y la identificación de las cepas virales circulantes.

6A. Modos de vigilancia

Se pueden considerar múltiples modelos de vigilancia para detectar la introducción de CHIK en un área, rastrear la enfermedad una vez introducida o hacer el seguimiento de la enfermedad cuando esta se ha establecido.

1. Fase de preparación

Fortalecer los sitios existentes para la vigilancia centinela del síndrome febril, para que puedan detectar los casos de CHIK. Se deben hacer pruebas para CHIK en el laboratorio nacional de referencia en un porcentaje de los pacientes que presenten fiebre y artralgias, o fiebre y artritis de etiología desconocida (por ej., pruebas negativas para malaria o dengue). Para garantizar que se realicen las pruebas de laboratorio adecuadas y se mantenga la capacidad de vigilancia, los laboratorios deben conocer la red de laboratorios establecida para realizar las pruebas y la eventual distribución de suministros.

2. Fase de respuesta

Introducción

Una vez detectado un caso autóctono de CHIK, se debe llevar a cabo una investigación epidemiológica exhaustiva para:

  • Rastrear la diseminación del virus.
  • Monitorear la posible introducción del virus en las áreas circundantes.
  • Describir las características epidemiológicas y clínicas clave.
  • Evaluar la severidad clínica y el impacto sobre la sociedad (por ej., días de ausencia al trabajo,  cierre de escuelas, etc.).
  • Identificar los factores de riesgo de infección o enfermedad severa.
  • Identificar los linajes de CHIKV circulantes.

Estos esfuerzos serán la base para desarrollar medidas de control efectivas.

Se debe utilizar la vigilancia activa, pasiva y de laboratorio para calcular y monitorear indicadores tales como: incidencia, índice de diseminación, índice de hospitalización (por infecciones), proporción de enfermedad grave, ratios de mortalidad y tasas de incapacidad. 

Transmisión sostenida

Una vez introducido el virus en un pais, se puede considerar disminuir progresivamente el número de pruebas y la vigilancia activa (por ej., hacer las pruebas solo en una fracción de los casos sospechosos o hacer las pruebas solo en casos graves o atípicos, recién nacidos, casos identificados en regiones nuevas) para evitar costos innecesarios en contextos con recursos limitados. Sin embargo, se debe mantener la vigilancia continua para monitorear los cambios epidemiológicos o ecológicos de la transmisión del CHIKV. Todo cambio observado en la vigilancia a nivel nacional debe ser rápidamente comunicado a los demás responsables de la vigilancia y la  prevención, como por ejemplo los especialistas en control de vectores, para garantizar la calidad y uniformidad de los datos recogidos.

Detección de casos 

Los médicos deben considerar la CHIK en el diagnóstico diferencial de individuos que presentan fiebre y artralgias no explicadas por otra etiología o que tienen una presentación atípica, por ej., una presentación atípica de dengue con dolor articular intenso o conjuntivitis. El índice de sospecha debe ser mayor en viajeros o personas en contacto con viajeros que han regresado recientemente de un área que presenta infecciones por CHIKV (para obtener información actualizada sobre la ubicación de los brotes de CHIK, visite http://www.who.int/csr/don/en/index.html o http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx).

¿Quiénes deben solicitar atención médica?

• Cualquier persona con signos o síntomas neurológicos, incluyendo irritabilidad, somnolencia, cefalea grave o fotofobia.
• Cualquier persona con dolor en el pecho, dificultad para respirar o vómitos persistentes.
• Cualquier persona con fiebre persistente por más de cinco días (indicativa de otra enfermedad como el dengue).
• Cualquier persona que desarrolle cualquiera de los siguientes signos o síntomas, especialmente cuando la fiebre ya ha disminuido:

  • dolor intenso intratable,
  • mareos, debilidad extrema o irritabilidad,
  • extremidades frías, cianosis,
  • disminución en la producción de orina, y
  • cualquier tipo de sangrado debajo de la piel o por cualquier orificio.

• Las mujeres en el último trimestre de embarazo, los recién nacidos y las personas con enfermedad subyacente crónica, debido a que ellas o sus hijos corren riesgo de enfermedad más  severa.


El personal de laboratorio debe considerar la CHIK si hay una baja proporción de muestras seropositivas para una etiología que tenga una presentación clínica similar, como el dengue, o si hay una cantidad de muestras de líquido sinovial estériles en el cultivo bacteriano.

Se debe alertar a las autoridades de salud pública sobre pequeños conglomerados de enfermos (fiebre y artralgias o artritis) asociados con viajeros que regresan de un área endémica de CHIK, o un aumento en el número de visitas al hospital debido a fiebre y artralgias o artritis que ocurren en un área localizada en un corto periodo de tiempo.

Definición de caso

Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5ºC (101,3ºF) y artralgia severa o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas, y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas.

Caso confirmado: caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas específicas para CHIK:

  • Aislamiento viral.
  • Detección de ARN viral por RT-PCR.
  • Detección de IgM en una sola muestra de suero (recogida durante la fase aguda o convaleciente).
  • Aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos específicos para CHIKV (muestras  recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia).

Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias enumeradas anteriormente. El vínculo epidemiológico puede ser suficiente.

Durante un brote masivo de esta enfermedad se realizó una evaluación de la sensibilidad y la especificidad de los criterios clínicos de infección por CHIKV.54

La combinación de fiebre y poliartralgias tuvo la mejor sensibilidad y especificidad con un 84% y 89%, respectivamente, y permitió la clasificación correcta del 87% de los individuos con infección por CHIKV confirmada por serología.

Reporte de casos

La CHIK no es una enfermedad de declaración obligatoria en la mayoría de los países. Sin  embargo, dependiendo de la situación epidemiológica, cada país debe determinar en forma independiente cuando CHIK debe ser una enfermedad de declaración obligatoria. La aparición de casos sospechosos podría indicar un brote y, por lo tanto, debería ser reportada inmediatamente a las autoridades sanitarias más cercanas de acuerdo a las pautas del RSI. Antes de la introducción de la CHIK en un área, los médicos deben informar a los funcionarios locales de salud pública sobre cualquier caso sospechoso o confirmado relacionado con viajes. Estos, por su parte, deben reportarlo a nivel regional y posteriormente a nivel nacional, donde se debe resumir compartir la información con los otros  interlocutores clave (Figura 3 Ver primer imagen a la derecha). Además, se debe notificar a otros interlocutores clave, tales como los equipos de manejo y control de vectores.

Triaje en el punto de contacto inicial (atención primaria o ambulatoria urgente)

  • Descartar otras enfermedades mediante la valoración de los antecedentes, el examen clínico y  las pruebas básicas de laboratorio, incluyendo pero no limitándose al conteo sanguíneo completo  (CSC), pruebas de función hepática y electrolitos. Se debe evaluar cuidadosamente la presencia  de signos de alarma compatibles con formas graves de dengue o malaria. Si estos signos existen, derivar al paciente  inmediatamente al hospital.
  • Evaluar el estado de hidratación del paciente y administrar la terapia de rehidratación adecuada según sea necesario.
  • Evaluar el estado hemodinámico. Estabilizar y derivar inmediatamente a los pacientes con  llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensión, oliguria, alteración del sensorio o  manifestaciones hemorrágicas.
  • Tratar los síntomas (paracetamol/acetaminofén).
  • En aquellas personas con dolor articular prolongado (después de tres días de tratamiento  sintomático) considerar un tratamiento del dolor más agresivo, como morfina y cortico-esteroides  a corto plazo.
  • Considerar la derivación de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (personas mayores  de 60 años, con enfermedades crónicas, mujeres embarazadas y niños pequeños).

Informes epidemiológicos

Idealmente, el informe epidemiológico debe establecerse a nivel nacional, con el apoyo de los  funcionarios de salud pública locales y regionales. El tipo y la cantidad de informes epidemiológicos probablemente evolucionaran en el transcurso de un brote, reflejando las diferentes estrategias de vigilancia que se realicen en cada área.

Luego de la introducción de CHIK en un área, se debe preparar y actualizar diariamente un listado de casos sospechosos y confirmados por laboratorio.

El reporte debe coordinarse a nivel nacional, usando a ser posible, un listado disponible en la web, que contenga unas pocas variables requeridas y variables adicionales según sea necesario. Rápidamente se debe desarrollar y compartir con los organismos asociados clave un formulario estandarizado para el reporte de casos, que incluya información demográfica, epidemiológica y de laboratorio, para facilitar la recopilación de información (ver ejemplo en el Apéndice D). A nivel nacional debe haber puntos de corte claramente definidos para la presentación y cierre de datos diarios. Además del recuento de casos por localización y fecha, el reporte de la gravedad de la enfermedad (hospitalización, mortalidad), el número de camas de hospital ocupadas por día y la tendencia de los casos basada en la vigilancia sindrómica, podrían también considerarse en la presentación de los datos. Los  datos a nivel nacional deben ser transferidos nuevamente a los distritos donde se recopilaron, así  como a la prensa y a otros organismos de salud pública y organismos asociados que participen en las tareas de control. Una vez que un país ha confirmado la transmisión autóctona dentro de sus fronteras, debe activar su centro de operaciones de emergencia (“sala de situación”) para que funcione como fuente de comunicación rápida y toma de decisiones.

Seguridad de la sangre, órganos y tejidos

Es posible la transmisión del virus a través de la sangre. Hay casos documentados de infecciones  adquiridas por personal de laboratorio que manipulaba sangre infectada y de un trabajador  sanitario que extrajo sangre a un paciente infectado.47,48 Estos casos apoyan la hipótesis de que es posible la transmisión del CHIKV a través de hemoderivados.

Para determinar el impacto del CHIKV en la seguridad del suministro de sangre se debe  considerar: 1) la incidencia de viremia entre los donantes de sangre (puede variar de acuerdo al  momento del brote); 2) el impacto clínica en los receptores que contraigan la infección; 3) la  disponibilidad de medidas para reducir la transmisión por transfusiones (por ej., pruebas de  amplificación de ácido nucleico (NAT) o tratamiento fotoquímico para la inactivación de agentes  patógenos); 4) disponibilidad de un suministro de sangre alternativo (de áreas no afectadas); y 5) el costo económico que representaría adoptar estas medidas.52 Además de solicitar a la  comunidad sanitaria local que promueva el uso óptimo de los componentes sanguíneos,
las consideraciones para la seguridad de la sangre en áreas donde el CHIKV ha sido introducido
podrían incluir:53

  • Continuar obteniendo donaciones de sangre de personas locales hasta que la incidencia o la prevalencia de infección en la comunidad sea inaceptable.
  • Evaluar la sintomatología de los donantes de sangre antes de la donación.
  • Solicitar a los donantes que reporten cualquier enfermedad que se presente después de la donación, mientras se retienen las donaciones de sangre por algunos días (2 a 5) antes de disponer de ellas.
  • Si es factible, interrumpir todas las donaciones de sangre en el área donde se sabe que hay infecciones por CHIKV e importar los productos sanguíneos de áreas no infectadas.
  • Instituir el control del suministro de sangre para CHIKV (por ej., NAT). Esto requerirá de una plataforma preexistente y una autorización reglamentaria, y es poco probable que esté disponible en la mayoría de las áreas.
  • Se deben considerar medidas similares para el trasplante de organos y tejidos (injertos).
  • A determinar por los bancos de sangre y los funcionarios de salud pública del área.

Reglamento Sanitario Internacional y medidas en las fronteras

Reglamento Sanitario Internacional

Un solo caso importado de CHIKV (es decir, un viajero) en las Américas no constituye necesariamente una emergencia de salud pública de importancia internacional (PHEIC) de acuerdo con el RSI,55 si bien este caso debe ser investigado exhaustivamente para minimizar el riesgo de que CHIK se establezca en el país. Sin embargo, la sospecha de una transmisión autóctona de CHIKV en las Américas cumpliría con los criterios de PHEIC y debe reportarse conforme al RSI (ver ejemplo en el Apéndice E). Dicho evento tendría un serio impacto sobre la salud pública debido a su potencial para causar una epidemia con elevadas tasas de ataque en una población inmunológicamente virgen, y debido a que los vectores son lo suficientemente abundantes como para sustentar el establecimiento permanente del virus y su transmisión durante todo el año. El evento también sería inusual para las Américas, ya que indicaría la presencia de un agente patógeno previamente ausente, y un riesgo significativo de diseminación internacional, dada la cantidad de viajes entre los países de la Región. Aunque el CHIKV no presenta un elevado índice de mortalidad, tiene elevados índices de morbilidad asociados a artralgias  persistentes que pueden causar incapacidad y reducción de la productividad. El establecimiento de CHIKV en un País Miembro también afectaría a otras fuentes importantes de ingresos, tales como el turismo. Como ejemplo, la Isla de La Reunión observó una disminución  del turismo del 60% después de un brote de CHIKV.56

Cada País Miembro debe garantizar la investigación exhaustiva de todo caso sospechoso de CHIK sin vínculo epidemiológico con viajes a otro país, para descartar la transmisión autóctona de CHIKV. La OPS recomienda que los Países Miembro consideren el establecimiento del reporte  obligatorio de CHIK para permitir y promover una respuesta oportuna.

Medidas en las fronteras

Sería contraproducente cerrar las fronteras debido al reporte de casos sospechosos de CHIKV y la OMS no lo recomienda. Tampoco es consecuente con el RSI, que enfatiza la detección y la contención en la nueva fuente de transmisión, en lugar del control en las fronteras de entrada. Los costos asociados con la detección sistemática de CHIK en los puertos de entrada no compensan los beneficios puesto que esta medida no sería suficientemente sensible y específica, y resultaría demasiado costosa si se utiliza como herramienta de prevención para la introducción y diseminación del CHIKV. La prevalencia prevista entre viajeros que llegan de áreas del mundo con actividad para CHIKV es baja, los síntomas son inespecíficos y la detección tendría un valor predictivo positivo bajo. La experiencia reportada por Taiwán en detección sistemática de CHIKV  en el punto de entrada lo certifica. Durante el año 2006, más de 11,7 millones de pasajeros llegaron a Taiwán. De estos pasajeros, se identificaron 6.084 que tenían fiebre usando cámaras infrarrojas térmicas; las pruebas de laboratorio realizadas a los pasajeros detectaron 44 casos de dengue, 13 casos de shigellosis, 1 caso de malaria, 1 caso de fiebre paratifoidea y 1 caso de CHIK (JW Hsieh, Centros para el Control de Enfermedades, Ministerio de Salud, Taiwan, comunicación personal, 2007).

Incluso desestimando el tema del costo y la complejidad de su implementación, es improbable que las actividades de detección sistemática en el puerto de entrada prevengan o demoren la  importación de CHIKV. No hay evidencias que sustenten que se pueda prevenir efectivamente la introducción y diseminación de CHIKV en las Américas requiriendo que el piloto o capitán de la embarcación complete declaraciones de salud, solicitando a los pasajeros que completen cuestionarios para la detección sistemática, tomando mediciones de la temperatura o incluyendo otras modalidades de detección en el puerto de entrada. Los Países Miembros deben usar sus escasos recursos de salud pública en actividades que tengan más probabilidades de lograr los resultados deseados, incluyendo la implementación de medidas sostenibles para el control de vectores, la optimización de la vigilancia sindrómica para la enfermedad producida por el CHIKV, la educación pública y considerar la colaboración a los Países Miembros afectados. Por razones similares, no se recomienda la detección sistemática en el puerto de salida si los Países Miembro de las Américas enfrentan brotes de CHIKV dentro de sus fronteras.

Algunas jurisdicciones fuera de las Américas han instituido actividades para la reducción del mosquito en los aeropuertos internacionales y el rociado con adulticidas en las cabinas de  pasajeros de vuelos internacionales entrantes como parte de los esfuerzos destinados a prevenir la importación de dengue. Sin embargo, los mosquitos infectados con el virus que llegan en aeronaves de pasajeros no se consideran fuentes significativas en la mayoría de las importaciones arbovirales. Para los arbovirus con un ciclo de transmisión humano-mosquito- humano, la fuente más importante de importación viral es el viajero en fase virémica. En una región como las Américas, donde vectores competentes están presentes en la mayoría de los países, las autoridades nacionales pueden implementar esfuerzos localizados principalmente en los aeropuertos y puertos marítimos internacionales para la reducción del número de mosquitos y la vigilancia del vector, con el fin de prevenir la importación del CHIKV, pero estas medidas no  son recomendadas por la OPS.

La excepción sería si se detectaran casos cerca de un aeropuerto o puerto marítimo internacional, si los casos sospechosos trabajaran en estos puertos de entrada o sus alrededores. Se deben implementar medidas rutinarias para el control de vectores conforme al Artículo 22 del RSI, que requiere la eliminación de vectores en las instalaciones utilizadas por los viajeros en los puntos de entrada, aunque no están destinadas a ser el medio principal de prevención de la importación del CHIKV.

De forma similar, en presencia de casos de CHIK y transmisión local del virus, no hay necesidad de aplicar restricciones al equipaje, la carga, los contenedores, las  mercancías, y/o las encomiendas más allá de las prácticas habituales; esto evitará interferencias innecesarias con el tráfico internacional en ausencia de un claro beneficio para la salud pública. Sin embargo, se recomienda establecer vías de comunicación entre las autoridades de salud pública y los operadores de los medios de transporte (por mar y por aire, de carga y de pasajeros) y otras organizaciones con base en puertos, en caso de que exista la necesidad de implementar una campana de comunicación para el CHIKV.

Los países pueden elegir distribuir notificaciones de alertas sanitarias (THANs) para viajeros internacionales si existe preocupación por una probable transmisión del CHIKV o si se ha detectado transmisión en curso. Esta información ofrecería pautas a los viajeros sobre cómo reducir los riesgos de contraer CHIKV, los pasos a seguir para reducir la probabilidad de ser picados por mosquitos, o buscar un diagnóstico temprano si desarrollan signos y síntomas compatibles con CHIK.

Estos mensajes podrían ser transmitidos a través de los sistemas de reserva en línea, las clínicas  de salud para viajeros, los sitios web para viajeros, y anuncios en puertos internacionales cuando los brotes están en curso.

Será importante monitorear los patrones de viajes aéreos entre los países en los que está circulando el CHIKV y cualquier otro país o área de las Américas, con el fin e identificar las zonas de mayor riesgo de introducción del virus.

En un análisis preliminar limitado exclusivamente a datos de vuelos directos, los datos de los vuelos comerciales programados mostraron que los países que importaban CHIKV tenían 23 veces más asientos totales programados para pasajeros provenientes de países con actividad para CHIKV que los países no importadores (CDC, datos no publicados). Análisis posteriores usando datos específicos de los pasajeros, que incluyan conexiones y volumen real de pasajeros, pueden brindar información más precisa que sirva de base para una evaluación de riesgo de importación de CHIKV.

Vigilancia y control de vectores

Puesto que no se dispone de una vacuna efectiva para el CHIKV, la única herramienta disponible para prevenir la infección es la reducción del contacto humano-vector. Los vectores primarios del  CHIKV son Ae. aegypti y Ae. albopictus. Ae. aegypti es el vector principal en las zonas de África donde el virus se considera endémico. Sin embargo, se incriminó a Ae. Albopictus durante epidemias recientes, después de la introducción del virus en zonas templadas de Europa17 y algunas áreas tropicales del Océano Índico.27, 57 Estos brotes se asociaron con la adaptación de las cepas del CHIKV a Ae. albopictus. 58, 59 Tanto Ae. aegypti como Ae. albopictus están presentes en las Americas (Figuras 4 y 5). Ae. aegypti sería probablemente el vector más impor tantes en áreas urbanas, y Ae. albopictus jugaría, posiblemente, un rol más significativo en áreas templadas y en áreas donde está bien establecido. Ambos mosquitos podrían permitir la introducción de cepas del CHIKV en una variedad de áreas geográficas de la Región. Por lo tanto, los esfuerzos de planificación para el control de vectores deben focalizarse en la supresión de las poblaciones tanto de Ae. aegypti como de Ae. albopictus para prevenir el potencial establecimiento del CHIKV y para sentar las bases de las intervenciones de emergencia en caso  de brote.

Hay algunas diferencias importantes entre Ae. aegypti y Ae. albopictus que deben considerarse para desarrollar la vigilancia y los procesos de control. Ae. aegypti está más estrechamente relacionado con el ser humano y su vivienda, y se alimenta principalmente de humanos. El Ae. aegypti adulto descansan en los interiores y el hábitat de sus larvas lo constituyen con frecuencia los contenedores en el área peridomiciliaria. Ae. albopictus se alimenta también de  humanos, pero utiliza una variedad más amplia de huéspedes para alimentarse,62 deposita sus larvas en hábitats peridomésticos y en hábitats naturales circundantes. Ae. albopictus puede invernar como huevo y, por lo tanto, distribuirse en climas más templados 63 que Ae. aegypti. Estas especies tienen características morfológicas específicas, y la identificación de los especímenes recolectados durante los programas de vigilancia y control en las Américas se puede lograr facilmente.64, 65

Un programa de control efectivo y operativo para el dengue brinda las bases para una preparación adecuada frente al CHIKV, debido a que la biología y los procedimientos de control para Ae. aegypti son similares a los de Ae. albopictus.

Para responder a la introducción del CHIKV, se pueden utilizar e intensificar las recomendaciones para la vigilancia y control desarrolladas para el manejo del dengue 66 como parte de la Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y el control del dengue (EGI-dengue). Los programas de control exitosos requieren profesionales y personal técnico capacitados, así como fondos suficientes.

También, se debe incorporar al esquema de manejo integrado de vectores (MIV) un programa de control de calidad independiente.

Para tener éxito, el programa de MIV para CHIKV debe contar con la participación y colaboración intersectorial de todos los niveles del gobierno y de los organismos de salud, educación, medio ambiente, desarrollo social y turismo. Los programas de MIV también se benefician con la participación de organizaciones no gubernamentales (ONGs) y organizaciones privadas. El programa de control del CHIKV deben mantener la comunicación y movilizar a toda la comunidad.67 De hecho, la participación de la comunidad es un componente esencial del MIV.68 Para ser efectiva, la estrategia de MIV debe desarrollarse y establecerse antes de la introducción del CHIKV.

Reducción del riesgo de CHIKV

Los componentes de un programa de MIV para reducir el riesgo de CHIKV incluyen:

1. Vigilancia vectorial e identificación de áreas de alto riesgo

En las áreas donde el dengue es endémico, se debe llevar a cabo durante la fase de planificación para el CHIKV, un análisis retrospectivo de la transmisión del dengue en años anteriores para indicar las áreas donde se espera que circule el CHIKV (dada la similitud en los ciclos de transmisión de estos virus). Pueden estratificarse las áreas en términos de riesgo de transmisión.69 Esta estratificación puede usarse para asignar recursos y establecer prioridades. Por ejemplo, el control o la prevención de la transmisión del CHIKV en barrios donde tradicionalmente se han producido muchos casos de dengue deberían, inhibir la amplificación del virus y su diseminación a barrios cercanos.

El programa debe tener la capacidad de recoger sistemáticamente datos sobre las densidades relativas de Ae. aegypti y Ae. albopictus. Los métodos de vigilancia para Ae. aegypti y Ae. albopictus son variados e incluyen métodos para monitorear la producción de huevos, hábitats de las larvas, abundancia de pupas y de adultos.

Estos métodos se explican en el Capítulo 5 de las guías de la OMS para el dengue.66 Se están desarrollando nuevas trampas y métodos de muestreo que pueden aportar datos de vigilancia más precisos.70, 71 Los programas deben tener la capacidad de detectar e identificar los hábitats de las larvas ocultos y difíciles de controlar (por ej., lugares escondidos como pozos sépticos, desagües pluviales, bombas de sumidero, y lotes  baldíos) y otros sitios donde se reproducen, así como los hábitats fácilmente identificables y  habitualmente encontrados.

2. Protección personal

Los individuos pueden reducir el riesgo de infección mediante el uso de repelentes personales sobre la piel o la ropa. DEET (N,N-dietil-m-toluamida) y picaridin (también conocido como KBR3023 o Bayrepel™) son repelentes efectivos ampliamente disponibles en las Américas. Los niños pequeños y otras personas que duermen o descansan durante el día deben usar mosquiteros para evitar la infección transmitida por Ae. aegypti y Ae. albopictus, ya que ambos mosquitos pican durante el día. Es de particular importancia durante un brote que los individuos potencialmente infectados con CHIKV descansen bajo la protección de un mosquitero TI para evitar las picaduras del mosquito y la posterior diseminación de la infección. El uso de mosquiteros TI tiene el beneficio adicional de matar a los mosquitos que entran en contacto con el mosquitero, lo que puede reducir el contacto vector-humano para otros habitantes de la vivienda.72 Se pueden utilizar varios pesticidas para tratar los mosquiteros en forma segura (Tabla 6), o se pueden obtener en el mercado mosquiteros pretratados de larga duración.

3.  Prevención en la vivienda

El uso de mallas en ventanas y puertas reduce la entrada de vectores a la vivienda, y los recipientes para almacenamiento de agua a prueba de mosquitos reducen los sitios de ovoposición y de producción local. Dentro de una vivienda, el uso de mosquiteros TI72 y cortinas TI73 también reduce el contacto vector-humano.

Ver tabla, segunda imagen a la derecha.

Se puede reducir la cantidad de mosquitos adultos en la vivienda utilizando rociadores en aerosol a base de piretroides comercialmente disponibles y otros productos diseñados para el hogar, tales como espirales para mosquitos y vaporizadores eléctricos. Los aerosoles en espray pueden aplicarse en toda la vivienda, pero se deben focalizar en las áreas donde descansan los mosquitos adultos (áreas oscuras y más frías) incluyendo dormitorios, armarios, cestos de ropa, etc. Al realizar las recomendaciones al público, se debe hacer énfasis en el uso apropiado de estos  productos para reducir la exposición innecesaria a pesticidas. 

4. Prevención en el barrio y la comunidad

La prevención en el barrio y en la comunidad frente a la eventual introducción del CHIKV en las Américas debe basarse en los métodos desarrollados para el control del dengue, utilizando estrategias efectivas para reducir la densidad de los mosquitos vectores.66 Un programa de control contra el dengue totalmente operativo, reduciría la probabilidad de que los mosquitos Ae. aegypti o Ae. albopictus se alimenten de un ser humano virémico que llegue a las Américas, causando la transmisión secundaria y el potencial establecimiento del virus.

Los programas de dengue para controlar el Ae. aegypti tradicionalmente se centran en controlar las etapas inmaduras, generalmente a través del compromiso de la comunidad en el manejo ambiental y las medidas de reducción de las fuentes.

Es esencial que la participación de la comunidad se incorpore a un programa de MIV.74, 75

Procedimientos para el control de vectores

Las guías sobre dengue de la OMS66 brindan información acerca de los principales métodos para el control de vectores y se las debe consultar para establecer o mejorar los programas existentes. El programa debe ser manejado por biólogos profesionales experimentados en el control de vectores para garantizar que se utilicen las recomendaciones vigentes para el control de vectores, se incorporen nuevos métodos y se incluyan las pruebas de resistencias. Los programas de prevención deben utilizar los métodos para el control de vectores que se presentan en el Apéndice F, segun corresponda.66, 74

Respuesta ante la introducción del CHIKV

Ante la confirmación del primer caso autóctono de CHIKV, el departamento de salud debe informar tan pronto como sea posible al programa de MIV acerca de la fecha de inicio y la ubicación del caso. Se deben intensificar los procedimientos para el control de vectores con el objetivo de reducir de forma efectiva el número de vectores infectados y así detener la transmisión en las áreas donde se presentaron el o los casos. Al mismo tiempo, se debe informar sobre la situación y activar los comités de respuesta ante emergencias a nivel local y nacional. Los esfuerzos iniciales deben concentrarse en contener la transmisión del virus y prevenir su expansión (Apéndice G). Si la contención del virus fracasa, o si no se detectaron los casos hasta que el brote se diseminó en un área geográfica extensa, será necesario expandir los esfuerzos para el control intensivo de vectores a un programa de mayor escala.

APÉNDICE D. Ejemplo de formulario para el reporte de casos

APÉNDICE G. Control de vectores para la contención del CHIKV

Los esfuerzos de contención del virus deben iniciarse inmediatamente ante el descubrimiento de un caso, o un conglomerado de casos de CHIK (introducido o de transmisión autóctona), simultáneamente con la activación de la capacidad de respuesta local ante emergencias. El propósito de la contención es eliminar el CHIKV recientemente introducido y prevenir su diseminación mediante la implementación de medidas intensivas para el control de vectores. Se ha aplicado este concepto para contener la invasión y la diseminación del dengue en áreas no endémicas.84 Incluso si el CHIKV se disemina al área urbana de un país, la contención se debe considerar una estrategia primaria para evitar su diseminación a otras áreas del país y a países vecinos. Las medidas para el control de vectores deben comenzar en el hogar de los casos de CHIKV detectados (o en el sitio probable de infección) y se deben aplicar a todo el barrio. Debido a las demoras en la detección y notificación de casos, es probable que el CHIKV ya se haya diseminado a otras zonas del barrio.85 Se debe solicitar el compromiso de las autoridades locales para tener acceso a propiedades cerradas o abandonadas. Se debe llevar a cabo la operación completa de contención de emergencia rápidamente, y por lo tanto, los recursos humanos y otros recursos dedicados a este esfuerzo deben ser equiparables al tamaño del área de contención. Se puede utilizar personal destinado al control de la malaria y otros recursos con la capacitación adecuada para lograr las metas del esfuerzo de contención.

Se recomiendan las siguientes acciones para contener la introducción del CHIKV:

  1. Además de participar en un esfuerzo de comunicación nacional, se debe informar inmediatamente a la comunidad (residentes, escuelas, iglesias, empresas, etc.) acerca de la introducción del CHIKV. Los temas deben incluir modo de diseminación, síntomas, cuándo consultar al médico si aparecen síntomas, y promover el compromiso de la comunidad para eliminar el agua estancada de contenedores y permitir el ingreso de inspectores de salud a las viviendas para la aplicación de medidas contra los mosquitos. Se debe preparar a la comunidad para poder realizar las operaciones de contención del CHIKV más eficiente y rápidamente en  propiedades residenciales y comerciales, así como en espacios y parques públicos.
  2. Realizar aplicaciones en interiores y exteriores para eliminar los mosquitos adultos. En la Tabla  F3 y en las publicaciones de la OMS66, 77, 86 se pueden encontrar detalles sobre insecticidas, dosis y precauciones.
  3. En forma simultánea, realizar eliminación/protección de contenedores y aplicación de larvicidas para eliminar la producción de nuevos mosquitos. Se debe prestar especial atención a las masas de agua ocultas o subterráneas que pueden originar mosquitos  Aedes, como canaletas en los techos, desagües, pozos, depósitos de agua elevados, medidores de agua e incluso cámaras sépticas.87 Los contenedores para conservar el agua y los bebederos para animales deben limpiarse (fregando y enjuagando) y protegerse con cubiertas ajustadas. Algunos contenedores, como utensilios (bandejas para pintura, cubetas) y botellas, deben guardarse de tal forma que se evite la acumulación de agua (por ej., en posición invertida, debajo de un techo). Se deben cubrir adecuadamente los objetos grandes que acumulan agua de lluvia (botes, autos). En caso de que no se pueda impedir que los contenedores acumulen agua por alguna razón, se los debe tratar con un larvicida. Por ejemplo, los contenedores con agua para consumo animal o humano requieren la aplicación de larvicidas autorizados en el país para ese propósito particular. La sección “Control químico de los hábitats de las larvas” del Apéndice F, señala los larvicidas aprobados por la OMS para tratar los contenedores de agua potable. Siempre se deben usar los pesticidas siguiendo las especificaciones del rótulo. Para otros larvicidas que pueden ser aplicados a contenedores que conservan agua no potable.
  4. Alternativamente, o junto con la reducción de la fuente, se pueden aplicar insecticidas con acción residual a los contenedores que conservan agua no potable (a las paredes internas/externas) para eliminar las larvas y las pupas, y a las superficies exteriores cercanas, para eliminar los mosquitos adultos que se posan o descansan. Este tipo de aplicación de insecticidas se realiza con rociadores de compresión portátiles y se debe tener mucho cuidado para evitar rociar los contenedores de almacenamiento de agua cercanos que no estén protegidos, o las mascotas.66, 77
  5. Monitorizar las viviendas y los edificios del barrio que estén siendo tratados, e implementar rondas especiales de control después de las horas laborales, los fines de semana y los feriados, para garantizar que se están tratando aproximadamente el 100% de las viviendas y negocios.

Intervención en caso de brote

Controlar una epidemia de CHIKV o una serie de brotes en una  extensión geográfica más amplia requiere lo siguiente:

1. Activar un centro de mando (Centro de Operaciones de Emergencia), ya sea físico o virtual, donde epidemiólogos, entomólogos y especialistas en control de vectores, educadores, comunicadores, etc., puedan planificar, trabajar y evaluar en conjunto los progresos durante toda la epidemia. Es necesario que los servicios epidemiológicos se organicen para enviar informes diarios a todo el personal autorizado en las áreas afectadas (estados, municipios). Para que sea  exitoso, será necesario establecer un sistema eficiente de comunicaciones, que permita informes de retroalimentación y acuses de recibo (por correo electrónico, fax, teléfono, etc.).

2. Orientar a la población general a través de los medios de comunicación sobre la posibilidad de infección por CHIKV, y sobre cómo las familias y comunidades pueden contribuir a reducir la epidemia. Se deben elaborar y distribuir por distintos medios (TV, radio, periódicos, o organizaciones locales, escuelas, clínicas, etc.) materiales educativos sobre acciones específicas para prevenir o controlar la transmisión de CHIKV. Es importante informar diariamente (a la prensa) qué comunidades o barrios están siendo afectados por el CHIKV, de modo que los residentes y las autoridades locales tengan  conocimiento del riesgo inminente de infección y puedan tomar las medidas adecuadas (por ej., uso correcto de repelentes, eliminación del agua estancada, organización de campañas de limpieza, etc.). Esta información debe ser diseminada de forma tal que no se divulgue al público  información personal ni identificativa en ningún momento.

3. Asegurarse de que las personas infectadas y febriles estén protegidas frente a las picaduras del mosquito, usando mosquiteros en el hogar y en los hospitales.

4. Orientar las operaciones para el control de vectores mediante evaluaciones epidemiológicas y entomológicas en tiempo real sobre la transmisión delCHIKV, indicando las áreas específicas que es necesario tratar. En áreas donde el dengue es endémico, se deben usar los conocimientos de un análisis retrospectivo de la transmisión del dengue o las experiencias previas con virus del dengue para orientar las operaciones de control de vectores.

5. Aplicar medidas efectivas para el control de vectores. Una epidemia, generalmente, es una serie de brotes pequeños que ocurren simultáneamente en varios lugares diferentes dentro de un  país (barrios, ciudades, municipios, estados), y donde el número de casos de enfermedad es inusualmente grande. Esto significa que puede ser necesario aplicar las medidas de control de la epidemia en varios lugares al mismo tiempo. El control de la población de mosquitos en grandes áreas durante períodos cortos mediante la pulverización de insecticidas a través de equipos montados en camiones o aeroplanos, no ha demostrado ser eficaz para reducir la transmisión del dengue. La aplicación a gran escala de insecticidas en exteriores puede ser beneficiosa cuando se utiliza junto con otras medidas de control, como parte de un programa integrado de control de mosquitos.76 Por lo tanto, las medidas efectivas para el control de vectores a ser aplicadas  durante una epidemia son similares a las recomendadas para la contención del CHIKV en áreas extensas (arriba) y brotes de dengue.66 La principal diferencia es que se deben aplicar simultáneamente en muchas áreas, para reducir los brotes individuales.

  1. Referenciar geográficamente cada caso de CHIKV a nivel de áreas de control operativo. En el caso de áreas endémicas, realizar el estudio epidemiológico retrospectivo a este nivel para que la estratificación sirva a los propósitos operativos. Usar un Sistema de Información Geográfica (SIG) para trazar un mapa de las unidades operativas, diseñar y distribuir mapas de incidencia de la enfermedad y monitorear espacialmente la epidemia.
  2. Dividir el área objetivo (por ej., estado, municipio) en áreas relativamente uniformes (áreas  operativas de control) que se tratarán usando un enfoque sobre toda el área (barrios con 2.000-5.000 personas; áreas de censo, códigos postales, etc.). Todos los establecimientos, negocios y otras áreas (parques, cementerios, lotes abandonados, áreas linderas a barracas, basureros ilegales, etc.) se tratarán simultáneamente en el lapso de unos pocos días. Esta división operativa del espacio se debe realizar con anterioridad a la eventual introducción de CHIKV.
  3. Las medidas para el control de vectores en toda el área implican tener personal, equipo y suministros suficientes como para tratar el entorno donde se están originando los mosquitos Aedes. Reduciendo significativamente los mosquitos adultos (usando adulticidas) y la producción de nuevos mosquitos adultos (reducción y eliminación de fuentes, larvicidas) en un área particular, se podría interrumpir el ciclo de transmisión y se podría llegar a extinguir el CHIKV. Este escenario sólo es posible si se reduce dramáticamente el número de mosquitos que pican por el tiempo que toma a los humanos y a los vectores eliminar el CHIKV. Por esta razón, es necesario que las medidas para el control de vectores alcancen un alto grado de eficiencia, medido por la eliminación de una proporción muy elevada de mosquitos vectores.

Limitaciones del control de vectores

La reducción de la población de vectores y la consecuente reducción del contacto vector-humano, debe correlacionase con la reducción de la transmisión del virus y la reducción de la enfermedad en humanos. Sin embargo, para interrumpir un brote, la reducción de la población de vectores debe ser inmediata, sustancial y sostenida. Los mosquitos adultos continuarán emergiendo y reemplazando a los mosquitos adultos que mataron los adulticidas. Por lo tanto, es esencial mantener los programas de MIV con cobertura completa y tratamientos repetidos. Además de la  presencia de profesionales para el control de mosquitos y un programa MIV activo, es importante  que todos los miembros de la sociedad brinden su apoyo y cooperación. 67 

El principal objetivo de la vigilancia es detectar en manera oportuna casos de CHIK en las Américas. La detección temprana permitirá una respuesta y caracterización adecuadas del brote y la identificación de las cepas virales circulantes.

6A. Modos de vigilancia

Se pueden considerar múltiples modelos de vigilancia para detectar la introducción de CHIK en un área, rastrear la enfermedad una vez introducida o hacer el seguimiento de la enfermedad cuando esta se ha establecido.

1. Fase de preparación

Fortalecer los sitios existentes para la vigilancia centinela del síndrome febril, para que puedan detectar los casos de CHIK. Se deben hacer pruebas para CHIK en el laboratorio nacional de referencia en un porcentaje de los pacientes que presenten fiebre y artralgias, o fiebre y artritis de etiología desconocida (por ej., pruebas negativas para malaria o dengue). Para garantizar que se realicen las pruebas de laboratorio adecuadas y se mantenga la capacidad de vigilancia, los laboratorios deben conocer la red de laboratorios establecida para realizar las pruebas y la eventual distribución de suministros.

2. Fase de respuesta

Introducción

Una vez detectado un caso autóctono de CHIK, se debe llevar a cabo una investigación epidemiológica exhaustiva para:

  • Rastrear la diseminación del virus.
  • Monitorear la posible introducción del virus en las áreas circundantes.
  • Describir las características epidemiológicas y clínicas clave.
  • Evaluar la severidad clínica y el impacto sobre la sociedad (por ej., días de ausencia al trabajo,  cierre de escuelas, etc.).
  • Identificar los factores de riesgo de infección o enfermedad severa.
  • Identificar los linajes de CHIKV circulantes.

Estos esfuerzos serán la base para desarrollar medidas de control efectivas.

Se debe utilizar la vigilancia activa, pasiva y de laboratorio para calcular y monitorear indicadores tales como: incidencia, índice de diseminación, índice de hospitalización (por infecciones), proporción de enfermedad grave, ratios de mortalidad y tasas de incapacidad. 

Transmisión sostenida

Una vez introducido el virus en un pais, se puede considerar disminuir progresivamente el número de pruebas y la vigilancia activa (por ej., hacer las pruebas solo en una fracción de los casos sospechosos o hacer las pruebas solo en casos graves o atípicos, recién nacidos, casos identificados en regiones nuevas) para evitar costos innecesarios en contextos con recursos limitados. Sin embargo, se debe mantener la vigilancia continua para monitorear los cambios epidemiológicos o ecológicos de la transmisión del CHIKV. Todo cambio observado en la vigilancia a nivel nacional debe ser rápidamente comunicado a los demás responsables de la vigilancia y la  prevención, como por ejemplo los especialistas en control de vectores, para garantizar la calidad y uniformidad de los datos recogidos.

Detección de casos 

Los médicos deben considerar la CHIK en el diagnóstico diferencial de individuos que presentan fiebre y artralgias no explicadas por otra etiología o que tienen una presentación atípica, por ej., una presentación atípica de dengue con dolor articular intenso o conjuntivitis. El índice de sospecha debe ser mayor en viajeros o personas en contacto con viajeros que han regresado recientemente de un área que presenta infecciones por CHIKV (para obtener información actualizada sobre la ubicación de los brotes de CHIK, visite http://www.who.int/csr/don/en/index.html o http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx).

¿Quiénes deben solicitar atención médica?

• Cualquier persona con signos o síntomas neurológicos, incluyendo irritabilidad, somnolencia, cefalea grave o fotofobia.
• Cualquier persona con dolor en el pecho, dificultad para respirar o vómitos persistentes.
• Cualquier persona con fiebre persistente por más de cinco días (indicativa de otra enfermedad como el dengue).
• Cualquier persona que desarrolle cualquiera de los siguientes signos o síntomas, especialmente cuando la fiebre ya ha disminuido:

  • dolor intenso intratable,
  • mareos, debilidad extrema o irritabilidad,
  • extremidades frías, cianosis,
  • disminución en la producción de orina, y
  • cualquier tipo de sangrado debajo de la piel o por cualquier orificio.

• Las mujeres en el último trimestre de embarazo, los recién nacidos y las personas con enfermedad subyacente crónica, debido a que ellas o sus hijos corren riesgo de enfermedad más  severa.


El personal de laboratorio debe considerar la CHIK si hay una baja proporción de muestras seropositivas para una etiología que tenga una presentación clínica similar, como el dengue, o si hay una cantidad de muestras de líquido sinovial estériles en el cultivo bacteriano.

Se debe alertar a las autoridades de salud pública sobre pequeños conglomerados de enfermos (fiebre y artralgias o artritis) asociados con viajeros que regresan de un área endémica de CHIK, o un aumento en el número de visitas al hospital debido a fiebre y artralgias o artritis que ocurren en un área localizada en un corto periodo de tiempo.

Definición de caso

Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5ºC (101,3ºF) y artralgia severa o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas, y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas.

Caso confirmado: caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas específicas para CHIK:

  • Aislamiento viral.
  • Detección de ARN viral por RT-PCR.
  • Detección de IgM en una sola muestra de suero (recogida durante la fase aguda o convaleciente).
  • Aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos específicos para CHIKV (muestras  recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia).

Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias enumeradas anteriormente. El vínculo epidemiológico puede ser suficiente.

Durante un brote masivo de esta enfermedad se realizó una evaluación de la sensibilidad y la especificidad de los criterios clínicos de infección por CHIKV.54

La combinación de fiebre y poliartralgias tuvo la mejor sensibilidad y especificidad con un 84% y 89%, respectivamente, y permitió la clasificación correcta del 87% de los individuos con infección por CHIKV confirmada por serología.

Reporte de casos

La CHIK no es una enfermedad de declaración obligatoria en la mayoría de los países. Sin  embargo, dependiendo de la situación epidemiológica, cada país debe determinar en forma independiente cuando CHIK debe ser una enfermedad de declaración obligatoria. La aparición de casos sospechosos podría indicar un brote y, por lo tanto, debería ser reportada inmediatamente a las autoridades sanitarias más cercanas de acuerdo a las pautas del RSI. Antes de la introducción de la CHIK en un área, los médicos deben informar a los funcionarios locales de salud pública sobre cualquier caso sospechoso o confirmado relacionado con viajes. Estos, por su parte, deben reportarlo a nivel regional y posteriormente a nivel nacional, donde se debe resumir compartir la información con los otros  interlocutores clave (Figura 3 Ver primer imagen a la derecha). Además, se debe notificar a otros interlocutores clave, tales como los equipos de manejo y control de vectores.

Triaje en el punto de contacto inicial (atención primaria o ambulatoria urgente)

  • Descartar otras enfermedades mediante la valoración de los antecedentes, el examen clínico y  las pruebas básicas de laboratorio, incluyendo pero no limitándose al conteo sanguíneo completo  (CSC), pruebas de función hepática y electrolitos. Se debe evaluar cuidadosamente la presencia  de signos de alarma compatibles con formas graves de dengue o malaria. Si estos signos existen, derivar al paciente  inmediatamente al hospital.
  • Evaluar el estado de hidratación del paciente y administrar la terapia de rehidratación adecuada según sea necesario.
  • Evaluar el estado hemodinámico. Estabilizar y derivar inmediatamente a los pacientes con  llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensión, oliguria, alteración del sensorio o  manifestaciones hemorrágicas.
  • Tratar los síntomas (paracetamol/acetaminofén).
  • En aquellas personas con dolor articular prolongado (después de tres días de tratamiento  sintomático) considerar un tratamiento del dolor más agresivo, como morfina y cortico-esteroides  a corto plazo.
  • Considerar la derivación de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (personas mayores  de 60 años, con enfermedades crónicas, mujeres embarazadas y niños pequeños).

Informes epidemiológicos

Idealmente, el informe epidemiológico debe establecerse a nivel nacional, con el apoyo de los  funcionarios de salud pública locales y regionales. El tipo y la cantidad de informes epidemiológicos probablemente evolucionaran en el transcurso de un brote, reflejando las diferentes estrategias de vigilancia que se realicen en cada área.

Luego de la introducción de CHIK en un área, se debe preparar y actualizar diariamente un listado de casos sospechosos y confirmados por laboratorio.

El reporte debe coordinarse a nivel nacional, usando a ser posible, un listado disponible en la web, que contenga unas pocas variables requeridas y variables adicionales según sea necesario. Rápidamente se debe desarrollar y compartir con los organismos asociados clave un formulario estandarizado para el reporte de casos, que incluya información demográfica, epidemiológica y de laboratorio, para facilitar la recopilación de información (ver ejemplo en el Apéndice D). A nivel nacional debe haber puntos de corte claramente definidos para la presentación y cierre de datos diarios. Además del recuento de casos por localización y fecha, el reporte de la gravedad de la enfermedad (hospitalización, mortalidad), el número de camas de hospital ocupadas por día y la tendencia de los casos basada en la vigilancia sindrómica, podrían también considerarse en la presentación de los datos. Los  datos a nivel nacional deben ser transferidos nuevamente a los distritos donde se recopilaron, así  como a la prensa y a otros organismos de salud pública y organismos asociados que participen en las tareas de control. Una vez que un país ha confirmado la transmisión autóctona dentro de sus fronteras, debe activar su centro de operaciones de emergencia (“sala de situación”) para que funcione como fuente de comunicación rápida y toma de decisiones.

Seguridad de la sangre, órganos y tejidos

Es posible la transmisión del virus a través de la sangre. Hay casos documentados de infecciones  adquiridas por personal de laboratorio que manipulaba sangre infectada y de un trabajador  sanitario que extrajo sangre a un paciente infectado.47,48 Estos casos apoyan la hipótesis de que es posible la transmisión del CHIKV a través de hemoderivados.

Para determinar el impacto del CHIKV en la seguridad del suministro de sangre se debe  considerar: 1) la incidencia de viremia entre los donantes de sangre (puede variar de acuerdo al  momento del brote); 2) el impacto clínica en los receptores que contraigan la infección; 3) la  disponibilidad de medidas para reducir la transmisión por transfusiones (por ej., pruebas de  amplificación de ácido nucleico (NAT) o tratamiento fotoquímico para la inactivación de agentes  patógenos); 4) disponibilidad de un suministro de sangre alternativo (de áreas no afectadas); y 5) el costo económico que representaría adoptar estas medidas.52 Además de solicitar a la  comunidad sanitaria local que promueva el uso óptimo de los componentes sanguíneos,
las consideraciones para la seguridad de la sangre en áreas donde el CHIKV ha sido introducido
podrían incluir:53

  • Continuar obteniendo donaciones de sangre de personas locales hasta que la incidencia o la prevalencia de infección en la comunidad sea inaceptable.
  • Evaluar la sintomatología de los donantes de sangre antes de la donación.
  • Solicitar a los donantes que reporten cualquier enfermedad que se presente después de la donación, mientras se retienen las donaciones de sangre por algunos días (2 a 5) antes de disponer de ellas.
  • Si es factible, interrumpir todas las donaciones de sangre en el área donde se sabe que hay infecciones por CHIKV e importar los productos sanguíneos de áreas no infectadas.
  • Instituir el control del suministro de sangre para CHIKV (por ej., NAT). Esto requerirá de una plataforma preexistente y una autorización reglamentaria, y es poco probable que esté disponible en la mayoría de las áreas.
  • Se deben considerar medidas similares para el trasplante de organos y tejidos (injertos).
  • A determinar por los bancos de sangre y los funcionarios de salud pública del área.

Reglamento Sanitario Internacional y medidas en las fronteras

Reglamento Sanitario Internacional

Un solo caso importado de CHIKV (es decir, un viajero) en las Américas no constituye necesariamente una emergencia de salud pública de importancia internacional (PHEIC) de acuerdo con el RSI,55 si bien este caso debe ser investigado exhaustivamente para minimizar el riesgo de que CHIK se establezca en el país. Sin embargo, la sospecha de una transmisión autóctona de CHIKV en las Américas cumpliría con los criterios de PHEIC y debe reportarse conforme al RSI (ver ejemplo en el Apéndice E). Dicho evento tendría un serio impacto sobre la salud pública debido a su potencial para causar una epidemia con elevadas tasas de ataque en una población inmunológicamente virgen, y debido a que los vectores son lo suficientemente abundantes como para sustentar el establecimiento permanente del virus y su transmisión durante todo el año. El evento también sería inusual para las Américas, ya que indicaría la presencia de un agente patógeno previamente ausente, y un riesgo significativo de diseminación internacional, dada la cantidad de viajes entre los países de la Región. Aunque el CHIKV no presenta un elevado índice de mortalidad, tiene elevados índices de morbilidad asociados a artralgias  persistentes que pueden causar incapacidad y reducción de la productividad. El establecimiento de CHIKV en un País Miembro también afectaría a otras fuentes importantes de ingresos, tales como el turismo. Como ejemplo, la Isla de La Reunión observó una disminución  del turismo del 60% después de un brote de CHIKV.56

Cada País Miembro debe garantizar la investigación exhaustiva de todo caso sospechoso de CHIK sin vínculo epidemiológico con viajes a otro país, para descartar la transmisión autóctona de CHIKV. La OPS recomienda que los Países Miembro consideren el establecimiento del reporte  obligatorio de CHIK para permitir y promover una respuesta oportuna.

Medidas en las fronteras

Sería contraproducente cerrar las fronteras debido al reporte de casos sospechosos de CHIKV y la OMS no lo recomienda. Tampoco es consecuente con el RSI, que enfatiza la detección y la contención en la nueva fuente de transmisión, en lugar del control en las fronteras de entrada. Los costos asociados con la detección sistemática de CHIK en los puertos de entrada no compensan los beneficios puesto que esta medida no sería suficientemente sensible y específica, y resultaría demasiado costosa si se utiliza como herramienta de prevención para la introducción y diseminación del CHIKV. La prevalencia prevista entre viajeros que llegan de áreas del mundo con actividad para CHIKV es baja, los síntomas son inespecíficos y la detección tendría un valor predictivo positivo bajo. La experiencia reportada por Taiwán en detección sistemática de CHIKV  en el punto de entrada lo certifica. Durante el año 2006, más de 11,7 millones de pasajeros llegaron a Taiwán. De estos pasajeros, se identificaron 6.084 que tenían fiebre usando cámaras infrarrojas térmicas; las pruebas de laboratorio realizadas a los pasajeros detectaron 44 casos de dengue, 13 casos de shigellosis, 1 caso de malaria, 1 caso de fiebre paratifoidea y 1 caso de CHIK (JW Hsieh, Centros para el Control de Enfermedades, Ministerio de Salud, Taiwan, comunicación personal, 2007).

Incluso desestimando el tema del costo y la complejidad de su implementación, es improbable que las actividades de detección sistemática en el puerto de entrada prevengan o demoren la  importación de CHIKV. No hay evidencias que sustenten que se pueda prevenir efectivamente la introducción y diseminación de CHIKV en las Américas requiriendo que el piloto o capitán de la embarcación complete declaraciones de salud, solicitando a los pasajeros que completen cuestionarios para la detección sistemática, tomando mediciones de la temperatura o incluyendo otras modalidades de detección en el puerto de entrada. Los Países Miembros deben usar sus escasos recursos de salud pública en actividades que tengan más probabilidades de lograr los resultados deseados, incluyendo la implementación de medidas sostenibles para el control de vectores, la optimización de la vigilancia sindrómica para la enfermedad producida por el CHIKV, la educación pública y considerar la colaboración a los Países Miembros afectados. Por razones similares, no se recomienda la detección sistemática en el puerto de salida si los Países Miembro de las Américas enfrentan brotes de CHIKV dentro de sus fronteras.

Algunas jurisdicciones fuera de las Américas han instituido actividades para la reducción del mosquito en los aeropuertos internacionales y el rociado con adulticidas en las cabinas de  pasajeros de vuelos internacionales entrantes como parte de los esfuerzos destinados a prevenir la importación de dengue. Sin embargo, los mosquitos infectados con el virus que llegan en aeronaves de pasajeros no se consideran fuentes significativas en la mayoría de las importaciones arbovirales. Para los arbovirus con un ciclo de transmisión humano-mosquito- humano, la fuente más importante de importación viral es el viajero en fase virémica. En una región como las Américas, donde vectores competentes están presentes en la mayoría de los países, las autoridades nacionales pueden implementar esfuerzos localizados principalmente en los aeropuertos y puertos marítimos internacionales para la reducción del número de mosquitos y la vigilancia del vector, con el fin de prevenir la importación del CHIKV, pero estas medidas no  son recomendadas por la OPS.

La excepción sería si se detectaran casos cerca de un aeropuerto o puerto marítimo internacional, si los casos sospechosos trabajaran en estos puertos de entrada o sus alrededores. Se deben implementar medidas rutinarias para el control de vectores conforme al Artículo 22 del RSI, que requiere la eliminación de vectores en las instalaciones utilizadas por los viajeros en los puntos de entrada, aunque no están destinadas a ser el medio principal de prevención de la importación del CHIKV.

De forma similar, en presencia de casos de CHIK y transmisión local del virus, no hay necesidad de aplicar restricciones al equipaje, la carga, los contenedores, las  mercancías, y/o las encomiendas más allá de las prácticas habituales; esto evitará interferencias innecesarias con el tráfico internacional en ausencia de un claro beneficio para la salud pública. Sin embargo, se recomienda establecer vías de comunicación entre las autoridades de salud pública y los operadores de los medios de transporte (por mar y por aire, de carga y de pasajeros) y otras organizaciones con base en puertos, en caso de que exista la necesidad de implementar una campana de comunicación para el CHIKV.

Los países pueden elegir distribuir notificaciones de alertas sanitarias (THANs) para viajeros internacionales si existe preocupación por una probable transmisión del CHIKV o si se ha detectado transmisión en curso. Esta información ofrecería pautas a los viajeros sobre cómo reducir los riesgos de contraer CHIKV, los pasos a seguir para reducir la probabilidad de ser picados por mosquitos, o buscar un diagnóstico temprano si desarrollan signos y síntomas compatibles con CHIK.

Estos mensajes podrían ser transmitidos a través de los sistemas de reserva en línea, las clínicas  de salud para viajeros, los sitios web para viajeros, y anuncios en puertos internacionales cuando los brotes están en curso.

Será importante monitorear los patrones de viajes aéreos entre los países en los que está circulando el CHIKV y cualquier otro país o área de las Américas, con el fin e identificar las zonas de mayor riesgo de introducción del virus.

En un análisis preliminar limitado exclusivamente a datos de vuelos directos, los datos de los vuelos comerciales programados mostraron que los países que importaban CHIKV tenían 23 veces más asientos totales programados para pasajeros provenientes de países con actividad para CHIKV que los países no importadores (CDC, datos no publicados). Análisis posteriores usando datos específicos de los pasajeros, que incluyan conexiones y volumen real de pasajeros, pueden brindar información más precisa que sirva de base para una evaluación de riesgo de importación de CHIKV.

Vigilancia y control de vectores

Puesto que no se dispone de una vacuna efectiva para el CHIKV, la única herramienta disponible para prevenir la infección es la reducción del contacto humano-vector. Los vectores primarios del  CHIKV son Ae. aegypti y Ae. albopictus. Ae. aegypti es el vector principal en las zonas de África donde el virus se considera endémico. Sin embargo, se incriminó a Ae. Albopictus durante epidemias recientes, después de la introducción del virus en zonas templadas de Europa17 y algunas áreas tropicales del Océano Índico.27, 57 Estos brotes se asociaron con la adaptación de las cepas del CHIKV a Ae. albopictus. 58, 59 Tanto Ae. aegypti como Ae. albopictus están presentes en las Americas (Figuras 4 y 5). Ae. aegypti sería probablemente el vector más impor tantes en áreas urbanas, y Ae. albopictus jugaría, posiblemente, un rol más significativo en áreas templadas y en áreas donde está bien establecido. Ambos mosquitos podrían permitir la introducción de cepas del CHIKV en una variedad de áreas geográficas de la Región. Por lo tanto, los esfuerzos de planificación para el control de vectores deben focalizarse en la supresión de las poblaciones tanto de Ae. aegypti como de Ae. albopictus para prevenir el potencial establecimiento del CHIKV y para sentar las bases de las intervenciones de emergencia en caso  de brote.

Hay algunas diferencias importantes entre Ae. aegypti y Ae. albopictus que deben considerarse para desarrollar la vigilancia y los procesos de control. Ae. aegypti está más estrechamente relacionado con el ser humano y su vivienda, y se alimenta principalmente de humanos. El Ae. aegypti adulto descansan en los interiores y el hábitat de sus larvas lo constituyen con frecuencia los contenedores en el área peridomiciliaria. Ae. albopictus se alimenta también de  humanos, pero utiliza una variedad más amplia de huéspedes para alimentarse,62 deposita sus larvas en hábitats peridomésticos y en hábitats naturales circundantes. Ae. albopictus puede invernar como huevo y, por lo tanto, distribuirse en climas más templados 63 que Ae. aegypti. Estas especies tienen características morfológicas específicas, y la identificación de los especímenes recolectados durante los programas de vigilancia y control en las Américas se puede lograr facilmente.64, 65

Un programa de control efectivo y operativo para el dengue brinda las bases para una preparación adecuada frente al CHIKV, debido a que la biología y los procedimientos de control para Ae. aegypti son similares a los de Ae. albopictus.

Para responder a la introducción del CHIKV, se pueden utilizar e intensificar las recomendaciones para la vigilancia y control desarrolladas para el manejo del dengue 66 como parte de la Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y el control del dengue (EGI-dengue). Los programas de control exitosos requieren profesionales y personal técnico capacitados, así como fondos suficientes.

También, se debe incorporar al esquema de manejo integrado de vectores (MIV) un programa de control de calidad independiente.

Para tener éxito, el programa de MIV para CHIKV debe contar con la participación y colaboración intersectorial de todos los niveles del gobierno y de los organismos de salud, educación, medio ambiente, desarrollo social y turismo. Los programas de MIV también se benefician con la participación de organizaciones no gubernamentales (ONGs) y organizaciones privadas. El programa de control del CHIKV deben mantener la comunicación y movilizar a toda la comunidad.67 De hecho, la participación de la comunidad es un componente esencial del MIV.68 Para ser efectiva, la estrategia de MIV debe desarrollarse y establecerse antes de la introducción del CHIKV.

Reducción del riesgo de CHIKV

Los componentes de un programa de MIV para reducir el riesgo de CHIKV incluyen:

1. Vigilancia vectorial e identificación de áreas de alto riesgo

En las áreas donde el dengue es endémico, se debe llevar a cabo durante la fase de planificación para el CHIKV, un análisis retrospectivo de la transmisión del dengue en años anteriores para indicar las áreas donde se espera que circule el CHIKV (dada la similitud en los ciclos de transmisión de estos virus). Pueden estratificarse las áreas en términos de riesgo de transmisión.69 Esta estratificación puede usarse para asignar recursos y establecer prioridades. Por ejemplo, el control o la prevención de la transmisión del CHIKV en barrios donde tradicionalmente se han producido muchos casos de dengue deberían, inhibir la amplificación del virus y su diseminación a barrios cercanos.

El programa debe tener la capacidad de recoger sistemáticamente datos sobre las densidades relativas de Ae. aegypti y Ae. albopictus. Los métodos de vigilancia para Ae. aegypti y Ae. albopictus son variados e incluyen métodos para monitorear la producción de huevos, hábitats de las larvas, abundancia de pupas y de adultos.

Estos métodos se explican en el Capítulo 5 de las guías de la OMS para el dengue.66 Se están desarrollando nuevas trampas y métodos de muestreo que pueden aportar datos de vigilancia más precisos.70, 71 Los programas deben tener la capacidad de detectar e identificar los hábitats de las larvas ocultos y difíciles de controlar (por ej., lugares escondidos como pozos sépticos, desagües pluviales, bombas de sumidero, y lotes  baldíos) y otros sitios donde se reproducen, así como los hábitats fácilmente identificables y  habitualmente encontrados.

2. Protección personal

Los individuos pueden reducir el riesgo de infección mediante el uso de repelentes personales sobre la piel o la ropa. DEET (N,N-dietil-m-toluamida) y picaridin (también conocido como KBR3023 o Bayrepel™) son repelentes efectivos ampliamente disponibles en las Américas. Los niños pequeños y otras personas que duermen o descansan durante el día deben usar mosquiteros para evitar la infección transmitida por Ae. aegypti y Ae. albopictus, ya que ambos mosquitos pican durante el día. Es de particular importancia durante un brote que los individuos potencialmente infectados con CHIKV descansen bajo la protección de un mosquitero TI para evitar las picaduras del mosquito y la posterior diseminación de la infección. El uso de mosquiteros TI tiene el beneficio adicional de matar a los mosquitos que entran en contacto con el mosquitero, lo que puede reducir el contacto vector-humano para otros habitantes de la vivienda.72 Se pueden utilizar varios pesticidas para tratar los mosquiteros en forma segura (Tabla 6), o se pueden obtener en el mercado mosquiteros pretratados de larga duración.

3.  Prevención en la vivienda

El uso de mallas en ventanas y puertas reduce la entrada de vectores a la vivienda, y los recipientes para almacenamiento de agua a prueba de mosquitos reducen los sitios de ovoposición y de producción local. Dentro de una vivienda, el uso de mosquiteros TI72 y cortinas TI73 también reduce el contacto vector-humano.

Ver tabla, segunda imagen a la derecha.

Se puede reducir la cantidad de mosquitos adultos en la vivienda utilizando rociadores en aerosol a base de piretroides comercialmente disponibles y otros productos diseñados para el hogar, tales como espirales para mosquitos y vaporizadores eléctricos. Los aerosoles en espray pueden aplicarse en toda la vivienda, pero se deben focalizar en las áreas donde descansan los mosquitos adultos (áreas oscuras y más frías) incluyendo dormitorios, armarios, cestos de ropa, etc. Al realizar las recomendaciones al público, se debe hacer énfasis en el uso apropiado de estos  productos para reducir la exposición innecesaria a pesticidas. 

4. Prevención en el barrio y la comunidad

La prevención en el barrio y en la comunidad frente a la eventual introducción del CHIKV en las Américas debe basarse en los métodos desarrollados para el control del dengue, utilizando estrategias efectivas para reducir la densidad de los mosquitos vectores.66 Un programa de control contra el dengue totalmente operativo, reduciría la probabilidad de que los mosquitos Ae. aegypti o Ae. albopictus se alimenten de un ser humano virémico que llegue a las Américas, causando la transmisión secundaria y el potencial establecimiento del virus.

Los programas de dengue para controlar el Ae. aegypti tradicionalmente se centran en controlar las etapas inmaduras, generalmente a través del compromiso de la comunidad en el manejo ambiental y las medidas de reducción de las fuentes.

Es esencial que la participación de la comunidad se incorpore a un programa de MIV.74, 75

Procedimientos para el control de vectores

Las guías sobre dengue de la OMS66 brindan información acerca de los principales métodos para el control de vectores y se las debe consultar para establecer o mejorar los programas existentes. El programa debe ser manejado por biólogos profesionales experimentados en el control de vectores para garantizar que se utilicen las recomendaciones vigentes para el control de vectores, se incorporen nuevos métodos y se incluyan las pruebas de resistencias. Los programas de prevención deben utilizar los métodos para el control de vectores que se presentan en el Apéndice F, segun corresponda.66, 74

Respuesta ante la introducción del CHIKV

Ante la confirmación del primer caso autóctono de CHIKV, el departamento de salud debe informar tan pronto como sea posible al programa de MIV acerca de la fecha de inicio y la ubicación del caso. Se deben intensificar los procedimientos para el control de vectores con el objetivo de reducir de forma efectiva el número de vectores infectados y así detener la transmisión en las áreas donde se presentaron el o los casos. Al mismo tiempo, se debe informar sobre la situación y activar los comités de respuesta ante emergencias a nivel local y nacional. Los esfuerzos iniciales deben concentrarse en contener la transmisión del virus y prevenir su expansión (Apéndice G). Si la contención del virus fracasa, o si no se detectaron los casos hasta que el brote se diseminó en un área geográfica extensa, será necesario expandir los esfuerzos para el control intensivo de vectores a un programa de mayor escala.

APÉNDICE D. Ejemplo de formulario para el reporte de casos

APÉNDICE G. Control de vectores para la contención del CHIKV

Los esfuerzos de contención del virus deben iniciarse inmediatamente ante el descubrimiento de un caso, o un conglomerado de casos de CHIK (introducido o de transmisión autóctona), simultáneamente con la activación de la capacidad de respuesta local ante emergencias. El propósito de la contención es eliminar el CHIKV recientemente introducido y prevenir su diseminación mediante la implementación de medidas intensivas para el control de vectores. Se ha aplicado este concepto para contener la invasión y la diseminación del dengue en áreas no endémicas.84 Incluso si el CHIKV se disemina al área urbana de un país, la contención se debe considerar una estrategia primaria para evitar su diseminación a otras áreas del país y a países vecinos. Las medidas para el control de vectores deben comenzar en el hogar de los casos de CHIKV detectados (o en el sitio probable de infección) y se deben aplicar a todo el barrio. Debido a las demoras en la detección y notificación de casos, es probable que el CHIKV ya se haya diseminado a otras zonas del barrio.85 Se debe solicitar el compromiso de las autoridades locales para tener acceso a propiedades cerradas o abandonadas. Se debe llevar a cabo la operación completa de contención de emergencia rápidamente, y por lo tanto, los recursos humanos y otros recursos dedicados a este esfuerzo deben ser equiparables al tamaño del área de contención. Se puede utilizar personal destinado al control de la malaria y otros recursos con la capacitación adecuada para lograr las metas del esfuerzo de contención.

Se recomiendan las siguientes acciones para contener la introducción del CHIKV:

  1. Además de participar en un esfuerzo de comunicación nacional, se debe informar inmediatamente a la comunidad (residentes, escuelas, iglesias, empresas, etc.) acerca de la introducción del CHIKV. Los temas deben incluir modo de diseminación, síntomas, cuándo consultar al médico si aparecen síntomas, y promover el compromiso de la comunidad para eliminar el agua estancada de contenedores y permitir el ingreso de inspectores de salud a las viviendas para la aplicación de medidas contra los mosquitos. Se debe preparar a la comunidad para poder realizar las operaciones de contención del CHIKV más eficiente y rápidamente en  propiedades residenciales y comerciales, así como en espacios y parques públicos.
  2. Realizar aplicaciones en interiores y exteriores para eliminar los mosquitos adultos. En la Tabla  F3 y en las publicaciones de la OMS66, 77, 86 se pueden encontrar detalles sobre insecticidas, dosis y precauciones.
  3. En forma simultánea, realizar eliminación/protección de contenedores y aplicación de larvicidas para eliminar la producción de nuevos mosquitos. Se debe prestar especial atención a las masas de agua ocultas o subterráneas que pueden originar mosquitos  Aedes, como canaletas en los techos, desagües, pozos, depósitos de agua elevados, medidores de agua e incluso cámaras sépticas.87 Los contenedores para conservar el agua y los bebederos para animales deben limpiarse (fregando y enjuagando) y protegerse con cubiertas ajustadas. Algunos contenedores, como utensilios (bandejas para pintura, cubetas) y botellas, deben guardarse de tal forma que se evite la acumulación de agua (por ej., en posición invertida, debajo de un techo). Se deben cubrir adecuadamente los objetos grandes que acumulan agua de lluvia (botes, autos). En caso de que no se pueda impedir que los contenedores acumulen agua por alguna razón, se los debe tratar con un larvicida. Por ejemplo, los contenedores con agua para consumo animal o humano requieren la aplicación de larvicidas autorizados en el país para ese propósito particular. La sección “Control químico de los hábitats de las larvas” del Apéndice F, señala los larvicidas aprobados por la OMS para tratar los contenedores de agua potable. Siempre se deben usar los pesticidas siguiendo las especificaciones del rótulo. Para otros larvicidas que pueden ser aplicados a contenedores que conservan agua no potable.
  4. Alternativamente, o junto con la reducción de la fuente, se pueden aplicar insecticidas con acción residual a los contenedores que conservan agua no potable (a las paredes internas/externas) para eliminar las larvas y las pupas, y a las superficies exteriores cercanas, para eliminar los mosquitos adultos que se posan o descansan. Este tipo de aplicación de insecticidas se realiza con rociadores de compresión portátiles y se debe tener mucho cuidado para evitar rociar los contenedores de almacenamiento de agua cercanos que no estén protegidos, o las mascotas.66, 77
  5. Monitorizar las viviendas y los edificios del barrio que estén siendo tratados, e implementar rondas especiales de control después de las horas laborales, los fines de semana y los feriados, para garantizar que se están tratando aproximadamente el 100% de las viviendas y negocios.

Intervención en caso de brote

Controlar una epidemia de CHIKV o una serie de brotes en una  extensión geográfica más amplia requiere lo siguiente:

1. Activar un centro de mando (Centro de Operaciones de Emergencia), ya sea físico o virtual, donde epidemiólogos, entomólogos y especialistas en control de vectores, educadores, comunicadores, etc., puedan planificar, trabajar y evaluar en conjunto los progresos durante toda la epidemia. Es necesario que los servicios epidemiológicos se organicen para enviar informes diarios a todo el personal autorizado en las áreas afectadas (estados, municipios). Para que sea  exitoso, será necesario establecer un sistema eficiente de comunicaciones, que permita informes de retroalimentación y acuses de recibo (por correo electrónico, fax, teléfono, etc.).

2. Orientar a la población general a través de los medios de comunicación sobre la posibilidad de infección por CHIKV, y sobre cómo las familias y comunidades pueden contribuir a reducir la epidemia. Se deben elaborar y distribuir por distintos medios (TV, radio, periódicos, o organizaciones locales, escuelas, clínicas, etc.) materiales educativos sobre acciones específicas para prevenir o controlar la transmisión de CHIKV. Es importante informar diariamente (a la prensa) qué comunidades o barrios están siendo afectados por el CHIKV, de modo que los residentes y las autoridades locales tengan  conocimiento del riesgo inminente de infección y puedan tomar las medidas adecuadas (por ej., uso correcto de repelentes, eliminación del agua estancada, organización de campañas de limpieza, etc.). Esta información debe ser diseminada de forma tal que no se divulgue al público  información personal ni identificativa en ningún momento.

3. Asegurarse de que las personas infectadas y febriles estén protegidas frente a las picaduras del mosquito, usando mosquiteros en el hogar y en los hospitales.

4. Orientar las operaciones para el control de vectores mediante evaluaciones epidemiológicas y entomológicas en tiempo real sobre la transmisión delCHIKV, indicando las áreas específicas que es necesario tratar. En áreas donde el dengue es endémico, se deben usar los conocimientos de un análisis retrospectivo de la transmisión del dengue o las experiencias previas con virus del dengue para orientar las operaciones de control de vectores.

5. Aplicar medidas efectivas para el control de vectores. Una epidemia, generalmente, es una serie de brotes pequeños que ocurren simultáneamente en varios lugares diferentes dentro de un  país (barrios, ciudades, municipios, estados), y donde el número de casos de enfermedad es inusualmente grande. Esto significa que puede ser necesario aplicar las medidas de control de la epidemia en varios lugares al mismo tiempo. El control de la población de mosquitos en grandes áreas durante períodos cortos mediante la pulverización de insecticidas a través de equipos montados en camiones o aeroplanos, no ha demostrado ser eficaz para reducir la transmisión del dengue. La aplicación a gran escala de insecticidas en exteriores puede ser beneficiosa cuando se utiliza junto con otras medidas de control, como parte de un programa integrado de control de mosquitos.76 Por lo tanto, las medidas efectivas para el control de vectores a ser aplicadas  durante una epidemia son similares a las recomendadas para la contención del CHIKV en áreas extensas (arriba) y brotes de dengue.66 La principal diferencia es que se deben aplicar simultáneamente en muchas áreas, para reducir los brotes individuales.

  1. Referenciar geográficamente cada caso de CHIKV a nivel de áreas de control operativo. En el caso de áreas endémicas, realizar el estudio epidemiológico retrospectivo a este nivel para que la estratificación sirva a los propósitos operativos. Usar un Sistema de Información Geográfica (SIG) para trazar un mapa de las unidades operativas, diseñar y distribuir mapas de incidencia de la enfermedad y monitorear espacialmente la epidemia.
  2. Dividir el área objetivo (por ej., estado, municipio) en áreas relativamente uniformes (áreas  operativas de control) que se tratarán usando un enfoque sobre toda el área (barrios con 2.000-5.000 personas; áreas de censo, códigos postales, etc.). Todos los establecimientos, negocios y otras áreas (parques, cementerios, lotes abandonados, áreas linderas a barracas, basureros ilegales, etc.) se tratarán simultáneamente en el lapso de unos pocos días. Esta división operativa del espacio se debe realizar con anterioridad a la eventual introducción de CHIKV.
  3. Las medidas para el control de vectores en toda el área implican tener personal, equipo y suministros suficientes como para tratar el entorno donde se están originando los mosquitos Aedes. Reduciendo significativamente los mosquitos adultos (usando adulticidas) y la producción de nuevos mosquitos adultos (reducción y eliminación de fuentes, larvicidas) en un área particular, se podría interrumpir el ciclo de transmisión y se podría llegar a extinguir el CHIKV. Este escenario sólo es posible si se reduce dramáticamente el número de mosquitos que pican por el tiempo que toma a los humanos y a los vectores eliminar el CHIKV. Por esta razón, es necesario que las medidas para el control de vectores alcancen un alto grado de eficiencia, medido por la eliminación de una proporción muy elevada de mosquitos vectores.

Limitaciones del control de vectores

La reducción de la población de vectores y la consecuente reducción del contacto vector-humano, debe correlacionase con la reducción de la transmisión del virus y la reducción de la enfermedad en humanos. Sin embargo, para interrumpir un brote, la reducción de la población de vectores debe ser inmediata, sustancial y sostenida. Los mosquitos adultos continuarán emergiendo y reemplazando a los mosquitos adultos que mataron los adulticidas. Por lo tanto, es esencial mantener los programas de MIV con cobertura completa y tratamientos repetidos. Además de la  presencia de profesionales para el control de mosquitos y un programa MIV activo, es importante  que todos los miembros de la sociedad brinden su apoyo y cooperación. 67 

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