Revista Bioreview Edición 15 - Noviembre 2012

BIODIAGNOSTICO

 

Autoanticuerpos diagnósticos en enfermedades autoinmunes sistémicas y específicas de órgano

Dra. Elena Kokuina, Dra. Araceli Chico, Dr. Miguel Estévez, Dra. Ana Argüelles, Dra. Neysa Casas, Dr. Dionisio Pérez, Dr. Adalberto Infante, Dr. Pedro Velbes y Dr. Roberto Pérez. 1 Especialista de II Grado en Inmunología Clínica, 2 Especialista de II Grado en Reumatología, 3 Especialista de I Grado en Reumatología, 4 Especialista de II Grado en Endocrinología, 5 Especialista de II Grado en Gastroenterología. Revista Cubana de Medicina, V.45 N.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2006. Hospital Clinicoquirúrgico Hermanos Ameijeiras
Dra. Elena Kokuina. Hospital Clinicoquirúrgico Hermanos Ameijeiras, San Lázaro No. 701, entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP10300. Correo electrónico: inmunologia@hha.sld.cu

Resumen

La detección de autoanticuerpos constituye una herramienta diagnóstica básica de las enfermedades autoinmunes. El uso adecuado de la detección de autoanticuerpos dependerá del conocimiento de las limitaciones de la tecnología aplicada en cada laboratorio. Se diseñó este estudio para definir el valor diagnóstico de las determinaciones de los autoanticuerpos en enfermedades autoinmunes sistémicas y específicas de órgano. Se estudiaron 343 pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas y específicas de órgano para la presencia de autoanticuerpos circulantes marcadores inmunológicos de cada enfermedad por los métodos de inmunofluorescencia indirecta, ensayo inmunoenzimático y aglutinación de látex. Se halló que la sensibilidad y especificidad de las distintas especificidades antinucleares en las enfermedades autoinmunes sistémicas osciló entre 100 y 15%; y entre 98 y 43%, respectivamente; y de los anticuerpos específicos de órgano en las enfermedades autoinmunes correspondientes entre 94 y 20%; y entre 100 y 65%, respectivamente. La presencia de autoanticuerpos no se asoció al sexo, ni raza de los pacientes. Se concluyó que el valor diagnóstico de los distintos autoanticuerpos fue variable, y en ninguno de ellos la absoluta sensibilidad se combinó con absoluta especificidad.

Palabras clave: Autoanticuerpos antinucleares, enfermedades autoinmunes sistémicas reumáticas, autoanticuerpos antitiroideos, enfermedades autoinmunes tiroideas, anticuerpos anticélulas parietales, antimúsculo liso, antimitocondriales, enfermedades autoinmunes gastroinestinales.

Las muy diversas enfermedades autoinmunes se agrupan en sistémicas y específicas de órgano según el número de órganos dañados por los ataques autoagresivos de la respuesta inmune. Son enfermedades autoinmunes sistémicas las enfermedades reumáticas como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea; y específicas de órgano, enfermedades como la tiroiditis y la gastritis autoinmune. Con pocas excepciones, tanto las enfermedades autoinmunes sistémicas, como las específicas de órgano se asocian a la presencia de autoanticuerpos circulantes que unen proteínas propias. Las enfermedades autoinmunes sistémicas se caracterizan por la producción de autoanticuerpos dirigidos frente a multitud de proteínas intracelulares denominados genéricamente anticuerpos antinucleares; mientras que las enfermedades autoinmunes específicas de órgano se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos específicos del órgano afectado (1). Aunque el papel que desempeñan los autoanticuerpos en la patogénesis de las enfermedades autoinmunes aún no está esclarecido, su presencia es explotada a diario en la práctica de la medicina clínica porque representa una herramienta muy útil para el diagnóstico inmunológico de estas enfermedades (2).

Este trabajo está dirigido a determinar el valor diagnóstico de los autoanticuerpos antinucleares (AAN) y sus especificidades en las enfermedades autoinmunes sistémicas reumáticas; de los autoanticuerpos antitiroideos en las enfermedades autoinmunes tiroideas y de los anticuerpos anticélulas parietales, antimúsculo liso, y antimitocondriales en enfermedades autoinmunes gastroinestinales.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en pacientes hospitalizados o atendidos en consulta externa del “Hospital Clinicoquirúrgico Hermanos Ameijeiras” entre los años 1999 y 2003.

Se obtuvieron muestras de suero a partir de 5mL de sangre venosa periférica de pacientes consecutivos mayores de 16 años de edad de ambos sexos que cumplían los criterios diagnósticos de las enfermedades autoinmunes reumáticas siguientes: lupus eritematoso sistémico (LES) (3), artritis reumatoide (AR) (4), esclerodermia difusa (Escl-di) (5), esclerodermia limitada (Escl-li) (5), Síndrome de Sjögren Primario (SS) (6), polimiositis primaria (PM) (7), enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) (8), los criterios diagnósticos basados en datos clínicos, histológicos y de laboratorio de enfermedades autoinmunes endocrinas como la tiroiditis crónica o de Hashimoto (TC) y la enfermedad de Graves (EG) (9) y los criterios diagnósticos basados en datos clínicos, endoscópicos, laparoscópicos, histológicos y de laboratorio de enfermedades autoinmunes gastrointestinales como la gastritis autoinmune (GA), hepatitis autoinmune (HA) y cirrosis biliar primaria (CBP) (10). Los datos demográficos como edad, sexo y raza fueron registrados después de establecido el diagnóstico clínico de la enfermedad autoinmune. La raza fue dividida según el color de la piel y rasgos en blancos y no blancos (estos últimos comprendieron los individuos fenotípicamente negros y mulatos). Las muestras de suero de los pacientes con las enfermedades reumáticas autoinmunes fueron obtenidas entre octubre de 1999 y febrero de 2002; las de los pacientes con enfermedades autoinmunes endocrinas entre febrero de 2001 y enero de 2002; y las de los pacientes con enfermedades autoinmunes gastroinestinales entre febrero de 2000 y mayo de 2003. Las extracciones de sangre se efectuaron con el consentimiento informado de los pacientes. Se recogieron además muestras de suero de 71 individuos donantes voluntarios de banco de sangre del Hospital Hermanos Ameijeiras sin evidencia clínica ni antecedentes de enfermedades reumáticas, endocrinas y gastrointestinales considerados como controles normales (CN). Todas las muestras de suero fueron fraccionadas y conservadas a -20 °C hasta la fecha de su análisis.

Determinaciones de los autoanticuerpos

La determinación de AAN se realizó por el método de inmunofluorescencia indirecta (IFI) sobre monocapas de células HEp -2 preparadas en el laboratorio según la metodología establecida (11). Los sueros fueron analizados a la dilución de 1:40 en solución salina fosfatada tamponada (SSFT). Los resultados positivos se correspondieron con la fluorescencia nuclear de las células y se clasificaron según el patrón y la intensidad de fluorescencia en la escala de 4 grados.

La determinación de los anticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-DNAdc) se realizó por IFI sobre preparaciones de Crithidia luciliae (12).

Los sueros fueron analizados a la dilución de 1:10 en SSFT. Se consideraron como positivas las muestras que mostraban fluorescencia del mitocondrión y del núcleo del mismo hemoflagelado (12). La determinación de especificidades antinucleares como los anticuerpos anti-Sm, anti-Sm/nRNP, anti-Ro (SS-A), anti-Scl-70 y anti-Jo-1; y de los anticuerpos anticardiolipina (anti-CL) se realizó mediante ensayo inmunoenzimático de fase sólida, ELISA (Sigma Diagnostics, St. Louis).

La determinación del factor reumatoideo (FR) se realizó por el método de aglutinación de partículas de látex sensibilizadas con IgG humana. Se consideraron como positivos los sueros diluidos 1:20 en solución salina al 0,9% que aglutinaron las partículas de látex (Empresa de Productos Biológicos Carlos J. Finlay, Habana).

La determinación de los anticuerpos antimicrosomales de tiroides y antiroglobulina se realizó por IFI sobre cortes de crióstato de tiroides humano grupo sanguíneo O. Los sueros fueron analizados a la dilución de 1:10 en SSFT. Los cortes del tiroides para determinar anticuerpos antitiroglobulina fueron fijados en metanol a 56°. La fluorescencia citoplasmática de las células epiteliales foliculares se consideró como positiva de la presencia de anticuerpos antimicrosomales; mientras que el patrón flocular de fluorescencia folicular se consideró como positivo de anticuerpos antitiroglobulina (13).

Las determinaciones de los anticuerpos anticélulas parietales, antimúsculo liso y antimitocondriales se realizaron por IFI sobre un panel multiórgano de cortes de crióstato que incluyó estómago, riñón e hígado de rata preparados en nuestro laboratorio. Los cortes del estómago contenían mucosa gástrica y capa muscular. El riñón se cortó primero sagitalmente y luego en cubos que contenían tanto médula como corteza. Los sueros fueron analizados a la dilución de 1:10 en SSFT. La fluorescencia citoplasmática reticular exclusiva de las células parietales de la mucosa gástrica se consideró como positiva de anticuerpos anticélulas parietales (13). La fluorescencia de las paredes de los vasos arteriales de los 3 tejidos, la capa muscular del estómago y del eje vascular de la lámina propia de la mucosa gástrica determinó la positividad de los anticuerpos antimúsculo liso; mientras que una fluorescencia fuerte de los túbulos renales, especialmente los distales, con una fluorescencia débil del citoplasma de las células hepáticas determinó las positividad de los anticuerpos antimitocondriales (13).

Los sueros controles negativos y positivos de AAN, anticuerpos anti-DNAdc, antitiroideos, anticélulas pariétales, antimúsculo liso y antimitocondriales fueron gentilmente dona dos por el laboratorio de inmunología del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (México, DF).

Análisis estadístico

La sensibilidad y especificidad de los distintos autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes se determinaron según las fórmulas convencionales (14). La especificidad de los autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes reumáticas particulares fue determinada sobre la frecuencia en las enfermedades reumáticas restantes, mientras que la especificidad de los autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes endocrinas y gastrointestinales fue determinada sobre la suma de las frecuencias en otras enfermedades endocrinas o gastroinestinales y la de los individuos sanos. La relación de la presencia de los autoanticuerpos con el sexo y la raza de los pacientes se determinó mediante la prueba del chi cuadrado.

Resultados

Las características demográficas de 343 pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas y específicas de órgano y 71 individuos controles normales (CN) son descritas en la Tabla 1. En ninguno de los pacientes fue diagnosticada más de una enfermedad autoinmune.

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La frecuencia de los autoanticuerpos en los CN está presentada en las Tablas 2 y 3. Los AAN resultaron positivos en 3 y el FR fue positivo en 2 de los 71 CN; mientras no se detectó ninguna otra especificidad nuclear, ni anti-CL en los CN. Los anticuerpos antimicrosomales del tiroides se detectaron en 4 y los antitiroglobulina en 5 de los 71 CN; mientras que los anticélulas parietales fueron positivos en 6, los antimúsculo liso en 4 y los antimitocondriales en ninguno de los CN.

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La sensibilidad y especificidad de los autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes sistémicas se expresan en la Tabla 4. Los AAN resultaron positivos en 65; los anti-DNAdc en 53; los anti-Sm en 16; y los anti-CL en 10 de los 67 pacientes con LES. Los anti-Scl-70 se encontraron en 6 de los 22 pacientes con Escldi; y los anti-centrómero en 8 de los 18 pacientes conEscl-li. Los anti-nRNP resultaron positivos en los 14 pacientes con EMTC. Los anti-Ro (SS-A) fueron positivos en 9 de los 21 pacientes con el SS. Los anti-Jo-1 fueron positivos en 5 de los 17 pacientes con PM. El FR fue positivo en 55 de los 78 pacientes con AR. Ninguno de estos anticuerpos guardó asociación con el sexo y la raza de los pacientes con las enfermedades autoinmunes correspondientes (p > 0,06).

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La sensibilidad y especificidad de los autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes específicas de órgano se expresan en la Tabla 5. Los anticuerpos antimicrosomales de tiroides fueron positivos en 30 de los 32 pacientes con tiroiditis crónica y en 15 de los 35 pacientes con la enfermedad de Graves. Los antitiroglobulina se encontraron en 27 de los 32 pacientes con tiroiditis crónica y en 7 de los 35 pacientes con la enfermedad de Graves. La presencia de cualquiera de los 2 anticuerpos antitiroideos se detectó en 31 de los 32 pacientes con tiroiditis crónica (97 %); y en 21 de los 35 pacientes con la enfermedad de Graves (60 %). Los anticuerpos anticélulas parietales fueron positivos en 15 de los 16 pacientes con gastritis autoinmune; los antimúsculo liso se presentaron en 12 de los 14 pacientes con hepatitis autoinmune; y los antimitocondriales en 8 de los 9 pacientes con cirrosis biliar primaria. Ninguno de los anticuerpos específicos de órgano se asoció con el sexo y la raza de los pacientes con las enfermedades autoinmunes correspondientes (p > 0,07).

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Discusión

Las enfermedades autoinmunes integran con gran frecuencia el diagnóstico probable de los pacientes atendidos en los servicios de medicina clínica de estos tiempos. A pesar de que cautivan la atención de innumerables investigaciones de las ciencias médicas desde hace ya algunas décadas, sus causas y el desarrollo de sus lesiones son solo fragmentariamente conocidos. Estas circunstancias hacen que el diagnóstico de muchas de las enfermedades autoinmunes no pueda basarse en un único criterio causal, sino en múltiples criterios relacionados con la expresión de la enfermedad en sus diversas afectaciones. Una parte importante del diagnóstico clínico de las enfermedades autoinmunes lo constituye el diagnóstico inmunológico, derivado de la característica inmunológica más sobresaliente de estas enfermedades, que es la presencia de autoanticuerpos en la circulación de los pacientes. Aun así, los autoanticuerpos no siempre se detectan en todos los pacientes con una enfermedad autoinmune y pueden encontrarse también en individuos sin enfermedad autoinmune. Es por eso que el proceso de diagnóstico de las enfermedades autoinmunes depende en gran medida de la correcta interpretación de los resultados de las determinaciones de autoanticuerpos, para lo cual es necesario tener en cuenta el valor clínico o la eficacia de estas pruebas, dada por la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y la prevalencia de la enfermedad en una población particular. La determinación de la eficacia de la prueba permitirá la utilización apropiada de la misma dentro de un contexto clínico justificable. Este trabajo presenta los resultados de la validación de varias determinaciones de autoanticuerpos.

Los AAN han demostrado ser altamente útiles en el diagnóstico del LES por su gran sensibilidad, pero estos anticuerpos no fueron específicos, por lo que la confirmación del diagnóstico inmunológico del LES dependerá de la detección de otros anticuerpos que resultaron ser mucho más específicos para el LES, como son los anti-DNAdc, los anti-Sm y los anti-CL. Ninguno de los 2 pacientes con LES que resultaron negativos para los AAN fueron positivos para las otras especificidades antinucleares contempladas.

Si tenemos en cuenta que la determinación de los AAN por IFI tiene una excelente sensibilidad y es una realización sencilla de bajo costo, podemos afirmar que esta prueba reúne todas las características para ser empleada como la prueba de partida para la detección precoz (screening) del LES. Las determinaciones de autoanticuerpos como los anti-DNAdc, anti-Sm y anti-CL, por ser menos sensibles, pero mucho más específicas y más costosas, deben ser reservadas como pruebas de confirmación o para un segundo nivel del diagnóstico del LES. Características similares del comportamiento de los AAN, los anti-DNAdc, los anti-Sm y los anti-CL han sido reconocidas universalmente y han permitido la elaboración de guías de recomendación para utilizar estas pruebas en el diagnóstico del LES (15,16).

La presencia de los anticuerpos anti-Scl-70 (antitopoisomerasa) y anticentrómero es la característica inmunológica más distintiva de la esclerodermia difusa y limitada, respectivamente; la de los anti-nRNP de la EMTC; la de los anti-Ro (SSA) del Síndrome de Sjögren; y la de los anti-Jo-1 de la polimiositis (1,2). Nuestra experiencia ha señalado que estas especificidades antinucleares, si bien resultaron útiles para confirmar el diagnóstico de la enfermedad autoinmune asociada a ellas, por su considerable especificidad (sobre todo la de los anticuerpos anticentrómero para la esclerodermia limitada y los anti-Jo-1 para la polimiositis, ambas de 97%), su valor diagnóstico fue reducido por la baja sensibilidad, pues se presentaron en menos de la mitad de los pacientes. Nuestras cifras de sensibilidad y especificidad se encuentran en los rangos presentados por otros estudios de los anticuerpos anti-Scl-70 y los anticentrómero (17,18); de los anti-Ro(SSA) (19,20) y de los anti-Jo-1 (21,22). Un caso particular lo fueron los anticuerpos anti-nRNP, los cuales constituyen un requisito en el diagnóstico de la EMTC (8), lo que está en correspondencia con una sensibilidad absoluta (100%) de estos anticuerpos para la EMTC encontrada en este estudio. Aun así, la presencia de los anti-nRNP no puede ser el único criterio en el diagnóstico de la EMTC, por la baja especificidad de estos anticuerpos (79%), como también ha sido señalado por otros autores (23).

No obstante, que muchos diferentes autoanticuerpos han sido descritos en pacientes con artritis reumatoidea, la presencia del FR no ha perdido protagonismo como marcador del diagnóstico inmunológico de la artritis reumatoidea y sigue integrando los criterios para clasificar esta enfermedad (4,24). El FR, anticuerpo que reconoce la porción Fc de la molécula de inmunoglobulina G (IgG), se determina actualmente en los laboratorios clínicos por los métodos de aglutinación como el del látex o el de Waaler-Rose o por nefelometría/turbidimetría, los cuales detectan preferencialmente el FR-IgM y no discriminan los isotipos individuales del FR. Estos métodos proporcionan una sensibilidad del FR para la artritis reumatoidea cercana al 70% y son de especificidad limitada (24,25). Nuestras cifras de sensibilidad igual a 71% y especificidad igual a 80% se corresponden con estas afirmaciones.

La sensibilidad y la especificidad de los autoanticuerpos específicos de órgano han sido muy variables. Excepto los anticuerpos antimitocondriales, los autoanticuerpos específicos de órgano estudiados se han presentado con porcentajes relativamente altos en los individuos sanos controles (6-9%), lo que conlleva la pobre especificidad de estos autoanticuerpos. Los anticuerpos antimitocondriales han demostrado ser un marcador absolutamente específico de la cirrosis biliar primaria (100% de especificidad), el cual ha dejado de identificar un solo paciente con ese diagnóstico. Los anticuerpos antimicrosomales del tiroides y antitiroglobulina mostraron mejor sensibilidad para identificar los pacientes con tiroiditis crónica respecto a los de la enfermedad de Graves, al igual que lo señalan otros autores (26). Una prueba negativa para ambos anticuerpos antitiroideos prácticamente excluye la tiroiditis crónica, porque 97% de los pacientes fueron positivos para cualquiera de estos anticuerpos. Los anticuerpos anticélulas parietales, los cuales son reconocidos marcadores inmunológicos de la gastritis autoinmune, enfermedad que se caracteriza por la pérdida de este tipo de células productoras del factor intrínseco en el corpus del estómago (27), mostraron alta sensibilidad para diagnosticar este tipo de gastritis. La positividad para la presencia de autoanticuerpos es crítica para el diagnóstico de la hepatitis autoinmune (28). Aunque los 14 pacientes con este diagnóstico fueron positivos para los AAN (datos no mostrados), 2 de ellos fueron negativos para los anticuerpos antimúsculo liso, lo que ha reducido apreciablemente la sensibilidad de estos anticuerpos para la hepatitis autoinmune. La producción de los autoanticuerpos sistémicos y específicos de órgano no guardó relación con el sexo y la raza de los pacientes.

Una prueba diagnóstica ideal debería ser tan sensible y específica que pueda detectar todos y solo aquellos pacientes con una enfermedad dada. En la actualidad no existen aún en los laboratorios clínicos pruebas que cumplan esas condiciones porque lo que ocurre comúnmente es que la sensibilidad aumenta a expensas de la especificidad. Se espera con entusiasmo de la disponibilidad de nuevos métodos de diagnóstico como los recientemente desarrollados con la tecnología de microarray (del inglés: microordenamiento o microarreglo) autoantigénico para la caracterización multianalítica de alto flujo de la respuesta de autoanticuerpos (29), los cuales permitirán el análisis simultáneo de centenares de especificidades de autoanticuerpos, lo que podrá definir el valor diagnóstico de los distintos perfiles o conjuntos de autoanticuerpos asociados a las enfermedades autoinmunes.

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Resumen

La detección de autoanticuerpos constituye una herramienta diagnóstica básica de las enfermedades autoinmunes. El uso adecuado de la detección de autoanticuerpos dependerá del conocimiento de las limitaciones de la tecnología aplicada en cada laboratorio. Se diseñó este estudio para definir el valor diagnóstico de las determinaciones de los autoanticuerpos en enfermedades autoinmunes sistémicas y específicas de órgano. Se estudiaron 343 pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas y específicas de órgano para la presencia de autoanticuerpos circulantes marcadores inmunológicos de cada enfermedad por los métodos de inmunofluorescencia indirecta, ensayo inmunoenzimático y aglutinación de látex. Se halló que la sensibilidad y especificidad de las distintas especificidades antinucleares en las enfermedades autoinmunes sistémicas osciló entre 100 y 15%; y entre 98 y 43%, respectivamente; y de los anticuerpos específicos de órgano en las enfermedades autoinmunes correspondientes entre 94 y 20%; y entre 100 y 65%, respectivamente. La presencia de autoanticuerpos no se asoció al sexo, ni raza de los pacientes. Se concluyó que el valor diagnóstico de los distintos autoanticuerpos fue variable, y en ninguno de ellos la absoluta sensibilidad se combinó con absoluta especificidad.

Palabras clave: Autoanticuerpos antinucleares, enfermedades autoinmunes sistémicas reumáticas, autoanticuerpos antitiroideos, enfermedades autoinmunes tiroideas, anticuerpos anticélulas parietales, antimúsculo liso, antimitocondriales, enfermedades autoinmunes gastroinestinales.

Las muy diversas enfermedades autoinmunes se agrupan en sistémicas y específicas de órgano según el número de órganos dañados por los ataques autoagresivos de la respuesta inmune. Son enfermedades autoinmunes sistémicas las enfermedades reumáticas como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea; y específicas de órgano, enfermedades como la tiroiditis y la gastritis autoinmune. Con pocas excepciones, tanto las enfermedades autoinmunes sistémicas, como las específicas de órgano se asocian a la presencia de autoanticuerpos circulantes que unen proteínas propias. Las enfermedades autoinmunes sistémicas se caracterizan por la producción de autoanticuerpos dirigidos frente a multitud de proteínas intracelulares denominados genéricamente anticuerpos antinucleares; mientras que las enfermedades autoinmunes específicas de órgano se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos específicos del órgano afectado (1). Aunque el papel que desempeñan los autoanticuerpos en la patogénesis de las enfermedades autoinmunes aún no está esclarecido, su presencia es explotada a diario en la práctica de la medicina clínica porque representa una herramienta muy útil para el diagnóstico inmunológico de estas enfermedades (2).

Este trabajo está dirigido a determinar el valor diagnóstico de los autoanticuerpos antinucleares (AAN) y sus especificidades en las enfermedades autoinmunes sistémicas reumáticas; de los autoanticuerpos antitiroideos en las enfermedades autoinmunes tiroideas y de los anticuerpos anticélulas parietales, antimúsculo liso, y antimitocondriales en enfermedades autoinmunes gastroinestinales.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en pacientes hospitalizados o atendidos en consulta externa del “Hospital Clinicoquirúrgico Hermanos Ameijeiras” entre los años 1999 y 2003.

Se obtuvieron muestras de suero a partir de 5mL de sangre venosa periférica de pacientes consecutivos mayores de 16 años de edad de ambos sexos que cumplían los criterios diagnósticos de las enfermedades autoinmunes reumáticas siguientes: lupus eritematoso sistémico (LES) (3), artritis reumatoide (AR) (4), esclerodermia difusa (Escl-di) (5), esclerodermia limitada (Escl-li) (5), Síndrome de Sjögren Primario (SS) (6), polimiositis primaria (PM) (7), enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) (8), los criterios diagnósticos basados en datos clínicos, histológicos y de laboratorio de enfermedades autoinmunes endocrinas como la tiroiditis crónica o de Hashimoto (TC) y la enfermedad de Graves (EG) (9) y los criterios diagnósticos basados en datos clínicos, endoscópicos, laparoscópicos, histológicos y de laboratorio de enfermedades autoinmunes gastrointestinales como la gastritis autoinmune (GA), hepatitis autoinmune (HA) y cirrosis biliar primaria (CBP) (10). Los datos demográficos como edad, sexo y raza fueron registrados después de establecido el diagnóstico clínico de la enfermedad autoinmune. La raza fue dividida según el color de la piel y rasgos en blancos y no blancos (estos últimos comprendieron los individuos fenotípicamente negros y mulatos). Las muestras de suero de los pacientes con las enfermedades reumáticas autoinmunes fueron obtenidas entre octubre de 1999 y febrero de 2002; las de los pacientes con enfermedades autoinmunes endocrinas entre febrero de 2001 y enero de 2002; y las de los pacientes con enfermedades autoinmunes gastroinestinales entre febrero de 2000 y mayo de 2003. Las extracciones de sangre se efectuaron con el consentimiento informado de los pacientes. Se recogieron además muestras de suero de 71 individuos donantes voluntarios de banco de sangre del Hospital Hermanos Ameijeiras sin evidencia clínica ni antecedentes de enfermedades reumáticas, endocrinas y gastrointestinales considerados como controles normales (CN). Todas las muestras de suero fueron fraccionadas y conservadas a -20 °C hasta la fecha de su análisis.

Determinaciones de los autoanticuerpos

La determinación de AAN se realizó por el método de inmunofluorescencia indirecta (IFI) sobre monocapas de células HEp -2 preparadas en el laboratorio según la metodología establecida (11). Los sueros fueron analizados a la dilución de 1:40 en solución salina fosfatada tamponada (SSFT). Los resultados positivos se correspondieron con la fluorescencia nuclear de las células y se clasificaron según el patrón y la intensidad de fluorescencia en la escala de 4 grados.

La determinación de los anticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-DNAdc) se realizó por IFI sobre preparaciones de Crithidia luciliae (12).

Los sueros fueron analizados a la dilución de 1:10 en SSFT. Se consideraron como positivas las muestras que mostraban fluorescencia del mitocondrión y del núcleo del mismo hemoflagelado (12). La determinación de especificidades antinucleares como los anticuerpos anti-Sm, anti-Sm/nRNP, anti-Ro (SS-A), anti-Scl-70 y anti-Jo-1; y de los anticuerpos anticardiolipina (anti-CL) se realizó mediante ensayo inmunoenzimático de fase sólida, ELISA (Sigma Diagnostics, St. Louis).

La determinación del factor reumatoideo (FR) se realizó por el método de aglutinación de partículas de látex sensibilizadas con IgG humana. Se consideraron como positivos los sueros diluidos 1:20 en solución salina al 0,9% que aglutinaron las partículas de látex (Empresa de Productos Biológicos Carlos J. Finlay, Habana).

La determinación de los anticuerpos antimicrosomales de tiroides y antiroglobulina se realizó por IFI sobre cortes de crióstato de tiroides humano grupo sanguíneo O. Los sueros fueron analizados a la dilución de 1:10 en SSFT. Los cortes del tiroides para determinar anticuerpos antitiroglobulina fueron fijados en metanol a 56°. La fluorescencia citoplasmática de las células epiteliales foliculares se consideró como positiva de la presencia de anticuerpos antimicrosomales; mientras que el patrón flocular de fluorescencia folicular se consideró como positivo de anticuerpos antitiroglobulina (13).

Las determinaciones de los anticuerpos anticélulas parietales, antimúsculo liso y antimitocondriales se realizaron por IFI sobre un panel multiórgano de cortes de crióstato que incluyó estómago, riñón e hígado de rata preparados en nuestro laboratorio. Los cortes del estómago contenían mucosa gástrica y capa muscular. El riñón se cortó primero sagitalmente y luego en cubos que contenían tanto médula como corteza. Los sueros fueron analizados a la dilución de 1:10 en SSFT. La fluorescencia citoplasmática reticular exclusiva de las células parietales de la mucosa gástrica se consideró como positiva de anticuerpos anticélulas parietales (13). La fluorescencia de las paredes de los vasos arteriales de los 3 tejidos, la capa muscular del estómago y del eje vascular de la lámina propia de la mucosa gástrica determinó la positividad de los anticuerpos antimúsculo liso; mientras que una fluorescencia fuerte de los túbulos renales, especialmente los distales, con una fluorescencia débil del citoplasma de las células hepáticas determinó las positividad de los anticuerpos antimitocondriales (13).

Los sueros controles negativos y positivos de AAN, anticuerpos anti-DNAdc, antitiroideos, anticélulas pariétales, antimúsculo liso y antimitocondriales fueron gentilmente dona dos por el laboratorio de inmunología del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (México, DF).

Análisis estadístico

La sensibilidad y especificidad de los distintos autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes se determinaron según las fórmulas convencionales (14). La especificidad de los autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes reumáticas particulares fue determinada sobre la frecuencia en las enfermedades reumáticas restantes, mientras que la especificidad de los autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes endocrinas y gastrointestinales fue determinada sobre la suma de las frecuencias en otras enfermedades endocrinas o gastroinestinales y la de los individuos sanos. La relación de la presencia de los autoanticuerpos con el sexo y la raza de los pacientes se determinó mediante la prueba del chi cuadrado.

Resultados

Las características demográficas de 343 pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas y específicas de órgano y 71 individuos controles normales (CN) son descritas en la Tabla 1. En ninguno de los pacientes fue diagnosticada más de una enfermedad autoinmune.

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La frecuencia de los autoanticuerpos en los CN está presentada en las Tablas 2 y 3. Los AAN resultaron positivos en 3 y el FR fue positivo en 2 de los 71 CN; mientras no se detectó ninguna otra especificidad nuclear, ni anti-CL en los CN. Los anticuerpos antimicrosomales del tiroides se detectaron en 4 y los antitiroglobulina en 5 de los 71 CN; mientras que los anticélulas parietales fueron positivos en 6, los antimúsculo liso en 4 y los antimitocondriales en ninguno de los CN.

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La sensibilidad y especificidad de los autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes sistémicas se expresan en la Tabla 4. Los AAN resultaron positivos en 65; los anti-DNAdc en 53; los anti-Sm en 16; y los anti-CL en 10 de los 67 pacientes con LES. Los anti-Scl-70 se encontraron en 6 de los 22 pacientes con Escldi; y los anti-centrómero en 8 de los 18 pacientes conEscl-li. Los anti-nRNP resultaron positivos en los 14 pacientes con EMTC. Los anti-Ro (SS-A) fueron positivos en 9 de los 21 pacientes con el SS. Los anti-Jo-1 fueron positivos en 5 de los 17 pacientes con PM. El FR fue positivo en 55 de los 78 pacientes con AR. Ninguno de estos anticuerpos guardó asociación con el sexo y la raza de los pacientes con las enfermedades autoinmunes correspondientes (p > 0,06).

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La sensibilidad y especificidad de los autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunes específicas de órgano se expresan en la Tabla 5. Los anticuerpos antimicrosomales de tiroides fueron positivos en 30 de los 32 pacientes con tiroiditis crónica y en 15 de los 35 pacientes con la enfermedad de Graves. Los antitiroglobulina se encontraron en 27 de los 32 pacientes con tiroiditis crónica y en 7 de los 35 pacientes con la enfermedad de Graves. La presencia de cualquiera de los 2 anticuerpos antitiroideos se detectó en 31 de los 32 pacientes con tiroiditis crónica (97 %); y en 21 de los 35 pacientes con la enfermedad de Graves (60 %). Los anticuerpos anticélulas parietales fueron positivos en 15 de los 16 pacientes con gastritis autoinmune; los antimúsculo liso se presentaron en 12 de los 14 pacientes con hepatitis autoinmune; y los antimitocondriales en 8 de los 9 pacientes con cirrosis biliar primaria. Ninguno de los anticuerpos específicos de órgano se asoció con el sexo y la raza de los pacientes con las enfermedades autoinmunes correspondientes (p > 0,07).

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Discusión

Las enfermedades autoinmunes integran con gran frecuencia el diagnóstico probable de los pacientes atendidos en los servicios de medicina clínica de estos tiempos. A pesar de que cautivan la atención de innumerables investigaciones de las ciencias médicas desde hace ya algunas décadas, sus causas y el desarrollo de sus lesiones son solo fragmentariamente conocidos. Estas circunstancias hacen que el diagnóstico de muchas de las enfermedades autoinmunes no pueda basarse en un único criterio causal, sino en múltiples criterios relacionados con la expresión de la enfermedad en sus diversas afectaciones. Una parte importante del diagnóstico clínico de las enfermedades autoinmunes lo constituye el diagnóstico inmunológico, derivado de la característica inmunológica más sobresaliente de estas enfermedades, que es la presencia de autoanticuerpos en la circulación de los pacientes. Aun así, los autoanticuerpos no siempre se detectan en todos los pacientes con una enfermedad autoinmune y pueden encontrarse también en individuos sin enfermedad autoinmune. Es por eso que el proceso de diagnóstico de las enfermedades autoinmunes depende en gran medida de la correcta interpretación de los resultados de las determinaciones de autoanticuerpos, para lo cual es necesario tener en cuenta el valor clínico o la eficacia de estas pruebas, dada por la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y la prevalencia de la enfermedad en una población particular. La determinación de la eficacia de la prueba permitirá la utilización apropiada de la misma dentro de un contexto clínico justificable. Este trabajo presenta los resultados de la validación de varias determinaciones de autoanticuerpos.

Los AAN han demostrado ser altamente útiles en el diagnóstico del LES por su gran sensibilidad, pero estos anticuerpos no fueron específicos, por lo que la confirmación del diagnóstico inmunológico del LES dependerá de la detección de otros anticuerpos que resultaron ser mucho más específicos para el LES, como son los anti-DNAdc, los anti-Sm y los anti-CL. Ninguno de los 2 pacientes con LES que resultaron negativos para los AAN fueron positivos para las otras especificidades antinucleares contempladas.

Si tenemos en cuenta que la determinación de los AAN por IFI tiene una excelente sensibilidad y es una realización sencilla de bajo costo, podemos afirmar que esta prueba reúne todas las características para ser empleada como la prueba de partida para la detección precoz (screening) del LES. Las determinaciones de autoanticuerpos como los anti-DNAdc, anti-Sm y anti-CL, por ser menos sensibles, pero mucho más específicas y más costosas, deben ser reservadas como pruebas de confirmación o para un segundo nivel del diagnóstico del LES. Características similares del comportamiento de los AAN, los anti-DNAdc, los anti-Sm y los anti-CL han sido reconocidas universalmente y han permitido la elaboración de guías de recomendación para utilizar estas pruebas en el diagnóstico del LES (15,16).

La presencia de los anticuerpos anti-Scl-70 (antitopoisomerasa) y anticentrómero es la característica inmunológica más distintiva de la esclerodermia difusa y limitada, respectivamente; la de los anti-nRNP de la EMTC; la de los anti-Ro (SSA) del Síndrome de Sjögren; y la de los anti-Jo-1 de la polimiositis (1,2). Nuestra experiencia ha señalado que estas especificidades antinucleares, si bien resultaron útiles para confirmar el diagnóstico de la enfermedad autoinmune asociada a ellas, por su considerable especificidad (sobre todo la de los anticuerpos anticentrómero para la esclerodermia limitada y los anti-Jo-1 para la polimiositis, ambas de 97%), su valor diagnóstico fue reducido por la baja sensibilidad, pues se presentaron en menos de la mitad de los pacientes. Nuestras cifras de sensibilidad y especificidad se encuentran en los rangos presentados por otros estudios de los anticuerpos anti-Scl-70 y los anticentrómero (17,18); de los anti-Ro(SSA) (19,20) y de los anti-Jo-1 (21,22). Un caso particular lo fueron los anticuerpos anti-nRNP, los cuales constituyen un requisito en el diagnóstico de la EMTC (8), lo que está en correspondencia con una sensibilidad absoluta (100%) de estos anticuerpos para la EMTC encontrada en este estudio. Aun así, la presencia de los anti-nRNP no puede ser el único criterio en el diagnóstico de la EMTC, por la baja especificidad de estos anticuerpos (79%), como también ha sido señalado por otros autores (23).

No obstante, que muchos diferentes autoanticuerpos han sido descritos en pacientes con artritis reumatoidea, la presencia del FR no ha perdido protagonismo como marcador del diagnóstico inmunológico de la artritis reumatoidea y sigue integrando los criterios para clasificar esta enfermedad (4,24). El FR, anticuerpo que reconoce la porción Fc de la molécula de inmunoglobulina G (IgG), se determina actualmente en los laboratorios clínicos por los métodos de aglutinación como el del látex o el de Waaler-Rose o por nefelometría/turbidimetría, los cuales detectan preferencialmente el FR-IgM y no discriminan los isotipos individuales del FR. Estos métodos proporcionan una sensibilidad del FR para la artritis reumatoidea cercana al 70% y son de especificidad limitada (24,25). Nuestras cifras de sensibilidad igual a 71% y especificidad igual a 80% se corresponden con estas afirmaciones.

La sensibilidad y la especificidad de los autoanticuerpos específicos de órgano han sido muy variables. Excepto los anticuerpos antimitocondriales, los autoanticuerpos específicos de órgano estudiados se han presentado con porcentajes relativamente altos en los individuos sanos controles (6-9%), lo que conlleva la pobre especificidad de estos autoanticuerpos. Los anticuerpos antimitocondriales han demostrado ser un marcador absolutamente específico de la cirrosis biliar primaria (100% de especificidad), el cual ha dejado de identificar un solo paciente con ese diagnóstico. Los anticuerpos antimicrosomales del tiroides y antitiroglobulina mostraron mejor sensibilidad para identificar los pacientes con tiroiditis crónica respecto a los de la enfermedad de Graves, al igual que lo señalan otros autores (26). Una prueba negativa para ambos anticuerpos antitiroideos prácticamente excluye la tiroiditis crónica, porque 97% de los pacientes fueron positivos para cualquiera de estos anticuerpos. Los anticuerpos anticélulas parietales, los cuales son reconocidos marcadores inmunológicos de la gastritis autoinmune, enfermedad que se caracteriza por la pérdida de este tipo de células productoras del factor intrínseco en el corpus del estómago (27), mostraron alta sensibilidad para diagnosticar este tipo de gastritis. La positividad para la presencia de autoanticuerpos es crítica para el diagnóstico de la hepatitis autoinmune (28). Aunque los 14 pacientes con este diagnóstico fueron positivos para los AAN (datos no mostrados), 2 de ellos fueron negativos para los anticuerpos antimúsculo liso, lo que ha reducido apreciablemente la sensibilidad de estos anticuerpos para la hepatitis autoinmune. La producción de los autoanticuerpos sistémicos y específicos de órgano no guardó relación con el sexo y la raza de los pacientes.

Una prueba diagnóstica ideal debería ser tan sensible y específica que pueda detectar todos y solo aquellos pacientes con una enfermedad dada. En la actualidad no existen aún en los laboratorios clínicos pruebas que cumplan esas condiciones porque lo que ocurre comúnmente es que la sensibilidad aumenta a expensas de la especificidad. Se espera con entusiasmo de la disponibilidad de nuevos métodos de diagnóstico como los recientemente desarrollados con la tecnología de microarray (del inglés: microordenamiento o microarreglo) autoantigénico para la caracterización multianalítica de alto flujo de la respuesta de autoanticuerpos (29), los cuales permitirán el análisis simultáneo de centenares de especificidades de autoanticuerpos, lo que podrá definir el valor diagnóstico de los distintos perfiles o conjuntos de autoanticuerpos asociados a las enfermedades autoinmunes.

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