Revista Bioreview Edición 50 - Octubre 2015

BIODIAGNOSTICO

 

Pubertad precoz transitoria en la niña

Revista Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. v.61 n.4 Lima oct. 2008
Juan M. Falen Boggio (1); Juan L. García León (2); Carlos M. del Águila Villar (1,3); M. I. Rojas Gabulli (1); Oswaldo Núñez Almache (1); Rómulo Lu de Lama (1)
(1) Médico Endocrinólogo. Servicio de Endocrinología, Instituto Nacional de Salud del Niño
(2) Médico Residente de Pediatría Instituto Nacional de Salud del Niño
(3) Instituto de Bioquímica y Nutrición de la Facultad de Medicina Hipólito Unánue de la Universidad Nacional Federico Villarreal
Parte del presente trabajo fue presentado en la IX Reunión Anual de la Sociedad Latinoamericana de Endocrinología Pediátrica,

27 – 31 Octubre 1995, Ica – Perú.
Correspondencia: Juan Falen Boggio naylamp102@yahoo.es
Los Geranios 151, Lince Lima 14 – Perú. Teléfonos: (511) 4411570. Fax: (511) 4226397
pediatria@rednextel.com.pe

Resumen

Objetivo: Presentar cinco casos de pubertad precoz transitoria o regresiva en la niña, forma poco usual de presentación de la pubertad precoz.

Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas de pacientes de sexo femenino con pubertad precoz vistas en el Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional  de Salud del Niño entre el año 1982 y 2003. Se hallaron 5 historias de pacientes que presentaron pubertad transitoria o regresiva. Los datos de historia clínica y exámenes auxiliares se recolectaron en una ficha  elaborada para este propósito.

Resultados: La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 29 meses (rango: 5 meses a 7 años). Los caracteres sexuales secundarios remitieron en todos los casos, en un período promedio de 11,4 meses (rango: 3 a 20 meses). Por lo general, estos casos se presentan a edades tempranas y los caracteres sexuales  regresionaron alrededor del año del inicio de su presentación. No existió progresión rápida de la edad ósea ni de la velocidad de crecimiento. La prueba de GnRH, así  como el desarrollo de genitales internos detectados ecográficamente, retornaron a sus valores prepuberales en todos los casos.

Conclusiones: Estas formas clínicas  deben tenerse en cuenta a fin de evitar tratamientos innecesarios con frenadores de la pubertad.

Palabras clave: Pubertad precoz transitoria.

Abstract

Objective: To report five cases of transient or regressive precocious puberty in gilrs, as an unusual form of precocious puberty.

Patients and methods: The medical  records of girls with precocious puberty were reviewed. Five cases of transient or regressive precocious puberty were found. They all attended the Endocrinology Unit at Instituto Nacional de Salud del Niño between the years 1982 and 2003. The clinical data and the results of the exams were recorded in a form designed for this study.

Results: The mean age at time of diagnosis was 29 months (range: 5 months-7 years). The pubertal signs disappeared in a mean time of 11,4 months (range: 3-20  months). Generally, these cases appear at early ages and the pubertal signs last for one year. There was no increase in the bone age maturation or growth rates. The  GnRH test and the ultrasonography changes in the internal genitalia, return to a pre puberty state in all the cases.

Conclusions: These clinical form must be considered  in order to avoid unnecessary treatments as puberty delayers.

Keywords: Transient precocious puberty.

Introducción

La pubertad precoz (PP) central o idiopática de la niña se caracteriza por desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años de edad debido a la producción de estrógenos por activación del eje hipotálamo- hipófiso-ovárico (1).

La primera descripción de pubertad precoz transitoria corresponde a Evans (2) y posteriormente han reportado casos similares Canlorbe et al. (3) y Zipf et al. (4), siendo las características más saltantes el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, sin mayor incremento en la edad ósea, ni de la velocidad de crecimiento y su  posterior regresión.

El propósito del presente trabajo es el de analizar los casos clínicos de niñas que presentaron PP y que regresionaron al cabo de algún tiempo en  forma espontánea. Creemos que el reporte de estas observaciones plantea tres interrogantes interesantes: en primer lugar, la existencia de posibles indicadores  predictivos de la regresión de la PP, en segundo lugar, si la PP transitoria está relacionada con alguna patología en particular y, tercero, cuánto tiempo es conveniente  observar a las pacientes con PP antes de iniciar algún tipo de terapéutica.

Material y Métodos 

El presente estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo, observacional, en el cual se evaluaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de PP central admitidos  en el Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Salud del Niño durante el período 1982 – 2003. Se seleccionaron aquellos casos que presentaron remisión  espontánea de la enfermedad según criterios clínicos y exámenes auxiliares. Se reporta 5 pacientes que desarrollaron cuadro de PP, en los que se tuvo como criterios  diagnósticos de PP central a los signos y síntomas derivados de la estrogenización por activación del eje hipotálamohipófiso- ovárico: desarrollo mamario, ecografía que  mostrase crecimiento de ovarios y útero, discreto incremento en la talla y velocidad de crecimiento, urocitograma sugestivo de presencia de actividad estrogénica,  prueba de estimulación con GnRH (100?g endovenosa) con dosajes de la FSH y de la LH basales y a los 60 minutos de la administración de GnRH; también se dosaron  17-hidroxiprogesterona y DHEA-sulfato (DHEA-S) a fin de descartar PP precoz por hiperplasia suprarrenal congénita de tipo virilizante. Se excluyeron del presente estudio aquellas pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita y aquellas con telarquia prematura sin activación del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.

Los caracteres sexuales se evaluaron siguiendo los criterios de Marshall y Tanner (5) y la edad ósea por el método TW2 (6).

Resultados

Se evaluaron 5 pacientes de sexo femenino, con una edad promedio al momento del diagnóstico de 29 meses (rango: 5 meses a 7 años), siendo la mayoría de ellas  menores de 2 años (4 pacientes).

El motivo de la consulta fue el desarrollo mamario en cuatro casos y sangrado vaginal en un caso. Los principales datos clínicos y del examen físico se presentan en la Tabla 1. Una de las características en este examen inicial fue que la edad ósea no mostró diferencia significativa en relación a la edad cronológica en 4 pacientes, no  teniéndose este dato en un caso. La evaluación ecográfica mostró evidencia de desarrollo de los genitales internos en todos los casos, ya sea por la presencia de  imágenes foliculares, así como por el incremento en el tamaño del útero y la presencia de línea endometrial (Tabla 2). La prueba de GnRH mostró elevación de la LH a  niveles puberales (Tabla 3).

Tabla 1. Datos clínicos basales

 

Tabla 2. Datos de laboratorio

 

Tabla 3. Datos de estudio por imágenes basales

 

Los hallazgos físicos de desarrollo sexual secundario remitieron en todos los casos, en un período promedio de 11,4 meses (rango: 3 a 20 meses); además, en todas  ellas se pudo demostrar a través de los estudios ecográficos la involución del desarrollo de genitales internos (Tabla 4).

Tabla 4. Datos clínicos de laboratorio e imágenes al momento de la remisión

Discusión

Los reportes de pacientes con PP central transitoria en la literatura mundial son escasos y hacen referencia de pocos casos, probablemente debido al poco tiempo  transcurrido entre el momento de la observación y el inicio del tratamiento. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que en la actualidad se encuentra en discusión los  criterios de selección de los pacientes con PP que deben recibir tratamiento y el momento en que éste debe iniciarse, debido a que aún se hace difícil establecer  aquellos pacientes en los que la PP seguirá un curso progresivo o regresionará.

La PP transitoria o regresiva se caracteriza por desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, por lo general de aparición antes de los 8 años, los cuales regresionan  al cabo de un año de aparición. La prueba de GnRH que daba respuestas de tipo puberal se hace negativa y el tamaño de los genitales internos visualizados mediante  ecografía, también regresionan (2, 3, 4).

Pasquino et al.(8) presentan también una serie de 5 pacientes, en la que todos los pacientes fueron de sexo femenino y presentaron un grado moderado de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, por lo que plantean un período de observación de 6 a 12 meses antes de iniciar el tratamiento con análogos de GnRH. Debe destacarse que este dato concuerda con el período en el cual nuestras pacientes remitieron espontáneamente sus manifestaciones clínicas (11,4 meses). Además, es importante destacar que 4 de las 5 pacientes iniciaron su desarrollo de los caracteres sexuales secundarios antes de los 2 años de edad y debe tenerse en cuenta, según lo reportado por Partsch et al. (9), que a menor edad de presentación del cuadro clínico es probable que se trate de una causa secundaria, lo que no correspondió a la casuística que presentamos. De otro lado, Della Manna et al. (10) señalan que la telarquia en menores de 2 años a la estimulación con Ngr. dan respuestas exageradas de FSH.

Muchas veces la causa de referencia de estas pacientes es el desarrollo mamario, lo que ocurrió en 4 de las 5 pacientes  aquí presentadas. El desarrollo mamario es el hecho fundamental que marca el inicio de la pubertad (1, 9). La telarquia puede permanecer como telarquia prematura aislada o progresar hacia PP (11), pudiendo ser esta transitoria o permanente. Este patrón clínico de progresión de la enfermedad es el que orienta hacia probable etiología de origen central.

Una de las características que llama la atención en este tipo de patología es que la edad ósea no se encuentra adelantada en relación a la edad cronológica y que la velocidad de crecimiento y la talla son normales; este hecho probablemente revele una menor intensidad de la acción del proceso puberal y el relativo corto tiempo transcurrido desde el inicio del proceso hasta el diagnóstico; Della Manna y et al. (10) indican que las pacientes con PP presentan talla grande, aceleración de la velocidad de crecimiento y adelanto de la edad ósea, no así las pacientes con telarquia prematura. Un dato que no guarda relación con los datos clínicos y ecográficos de influencia estrogénica son los niveles bajos de estrógenos que presentan estas pacientes y el urocitograma. Este último examen no mostró el patrón de predominio de células superficiales propias de la acción de dicha hormona.

Los hallazgos ecográficos de desarrollo puberal de los genitales internos muestran relación con los hallazgos clínicos, tanto en el momento del diagnóstico como en la remisión. Los criterios a considerar son la forma y tamaño uterino, así como las dimensiones ováricas y la presencia de imágenes foliculares en los ovarios (12), aun cuando algunos autores plantean el hecho que los quistes foliculares de mayor tamaño tengan rol etiológico en la PP (13). En el presente estudio se comparó los tamaños uterinos de las pacientes con los patrones reportados por Orsini et al (14) por grupos etáreos; en todos los casos el tamaño del útero, así  como de los ovarios fueron mayores en las pacientes con PP transitoria que los patrones antes señalados.

Como conclusión debemos señalar que se requiere de un tiempo de observación de por lo menos 6 a 12 meses, previo al inicio del tratamiento con análogos de la GnRH en pacientes con signos y síntomas de PP central, ya que existe la posibilidad de que se trate de una pubertad precoz transitoria. Debe realizarse estudios de edad ósea, medición de genitales internos, prueba de estimulación con GnRH, urocitograma que muestra la acción estrogénica.

Finalmente, debe tenerse en cuenta esta forma clínica en pacientes de sexo femenino, en especial aquellas que la inician a edades menores de dos años, y cuyos  caracteres sexuales secundarios son leves a moderados, sin aumento de la velocidad de crecimiento y con evidencia ecográfica de desarrollo de genitales internos, a fin de esperar la posible remisión de la PP espontáneamente, antes de iniciar el tratamiento con análogos de la GnRH.

Referencias Bibliográficas

1. Falen J. Pubertad Precoz. En: Pacheco J (Ed), Tratado de Ginecología y Obstetricia. Perú. Mad Corp. S.A. 1999. p 189.

2. Evans PR. Transient sexual precocity in girls. Lancet 1954; 266: 599 – 601.

3. Canlorbe P, Borniche P, Chartier M. Puberté précoce essentielle régressive (a propos de 2 observations). Ann Pédiatr (Paris) 1967; 16: 1078 – 1080.

4. Zipf WB, Kelch RP, Hopwood NJ, Spencer ML, Bacon GE. Suppressed responsiveness to gonadotropinreleasing hormone in girls with unsustained isosexual precocity. J Pediat 1979; 95: 38-43.

5. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of puberal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44: 291-303.

6. Tanner JM, Whitehouse RH, Marshall WA. Assessment  of skeletal maturity and prediction of adult height TW2 method. 1st ed. London. Academic Press Ed. 1975.

7. Léger J, Reynaud R, Czernichow P. Do all girls with apparent idiopathic precocious puberty require gonadotropin- releasing hormone agonist treatment? J Pediatr 2000; 137: 819 – 825.

8. Pasquino AM, Cives C, Maciocci M, Tebaldi L, Musleh M, Boscherini B. Transient true precocious puberty. A report of five cases. Eur J Pediat 1989; 148: 735–736.

9. Partsch CJ, Heger S, Sippell W. Management and outcome of central precocious puberty. Clin Endocrinol 2002; 56: 129 – 148.

10. Della Manna T, Setian N, Damiani D, Kuperman H, Dichtchekenian V. Premature thelarche: identification of clinical and laboratory data for the diagnosis of precocious puberty. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002; 57: 49 – 54.

11. Del Águila C, Falen J, Lu R, Nuñez O, Rojas M. Evolución clínica y hormonal de la telarquia prematura. Diagnóstico 1999; 38: 216 – 220.

12. Rumack C, Wilson S, Charboneau JW, Editrores. Diagnóstico por ecografía. 2ª Edición, Missouri- USA. Editorial Mosby -Year Book, 1999.

13. Lyon AJ, De Bruyn R, Grant DB. Transient sexual precocity and ovarian cysts. Arch Dis Child 1985; 60: 819–822.

14. Orsini LF, Salardi S, Pilu G, Bovicelli L, Cacciari E. Pelvic organ in premenarcheal girls: Real time ultrasonography. Radiology 1984; 153: 113 – 116.

Resumen

Objetivo: Presentar cinco casos de pubertad precoz transitoria o regresiva en la niña, forma poco usual de presentación de la pubertad precoz.

Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas de pacientes de sexo femenino con pubertad precoz vistas en el Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional  de Salud del Niño entre el año 1982 y 2003. Se hallaron 5 historias de pacientes que presentaron pubertad transitoria o regresiva. Los datos de historia clínica y exámenes auxiliares se recolectaron en una ficha  elaborada para este propósito.

Resultados: La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 29 meses (rango: 5 meses a 7 años). Los caracteres sexuales secundarios remitieron en todos los casos, en un período promedio de 11,4 meses (rango: 3 a 20 meses). Por lo general, estos casos se presentan a edades tempranas y los caracteres sexuales  regresionaron alrededor del año del inicio de su presentación. No existió progresión rápida de la edad ósea ni de la velocidad de crecimiento. La prueba de GnRH, así  como el desarrollo de genitales internos detectados ecográficamente, retornaron a sus valores prepuberales en todos los casos.

Conclusiones: Estas formas clínicas  deben tenerse en cuenta a fin de evitar tratamientos innecesarios con frenadores de la pubertad.

Palabras clave: Pubertad precoz transitoria.

Abstract

Objective: To report five cases of transient or regressive precocious puberty in gilrs, as an unusual form of precocious puberty.

Patients and methods: The medical  records of girls with precocious puberty were reviewed. Five cases of transient or regressive precocious puberty were found. They all attended the Endocrinology Unit at Instituto Nacional de Salud del Niño between the years 1982 and 2003. The clinical data and the results of the exams were recorded in a form designed for this study.

Results: The mean age at time of diagnosis was 29 months (range: 5 months-7 years). The pubertal signs disappeared in a mean time of 11,4 months (range: 3-20  months). Generally, these cases appear at early ages and the pubertal signs last for one year. There was no increase in the bone age maturation or growth rates. The  GnRH test and the ultrasonography changes in the internal genitalia, return to a pre puberty state in all the cases.

Conclusions: These clinical form must be considered  in order to avoid unnecessary treatments as puberty delayers.

Keywords: Transient precocious puberty.

Introducción

La pubertad precoz (PP) central o idiopática de la niña se caracteriza por desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años de edad debido a la producción de estrógenos por activación del eje hipotálamo- hipófiso-ovárico (1).

La primera descripción de pubertad precoz transitoria corresponde a Evans (2) y posteriormente han reportado casos similares Canlorbe et al. (3) y Zipf et al. (4), siendo las características más saltantes el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, sin mayor incremento en la edad ósea, ni de la velocidad de crecimiento y su  posterior regresión.

El propósito del presente trabajo es el de analizar los casos clínicos de niñas que presentaron PP y que regresionaron al cabo de algún tiempo en  forma espontánea. Creemos que el reporte de estas observaciones plantea tres interrogantes interesantes: en primer lugar, la existencia de posibles indicadores  predictivos de la regresión de la PP, en segundo lugar, si la PP transitoria está relacionada con alguna patología en particular y, tercero, cuánto tiempo es conveniente  observar a las pacientes con PP antes de iniciar algún tipo de terapéutica.

Material y Métodos 

El presente estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo, observacional, en el cual se evaluaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de PP central admitidos  en el Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Salud del Niño durante el período 1982 – 2003. Se seleccionaron aquellos casos que presentaron remisión  espontánea de la enfermedad según criterios clínicos y exámenes auxiliares. Se reporta 5 pacientes que desarrollaron cuadro de PP, en los que se tuvo como criterios  diagnósticos de PP central a los signos y síntomas derivados de la estrogenización por activación del eje hipotálamohipófiso- ovárico: desarrollo mamario, ecografía que  mostrase crecimiento de ovarios y útero, discreto incremento en la talla y velocidad de crecimiento, urocitograma sugestivo de presencia de actividad estrogénica,  prueba de estimulación con GnRH (100?g endovenosa) con dosajes de la FSH y de la LH basales y a los 60 minutos de la administración de GnRH; también se dosaron  17-hidroxiprogesterona y DHEA-sulfato (DHEA-S) a fin de descartar PP precoz por hiperplasia suprarrenal congénita de tipo virilizante. Se excluyeron del presente estudio aquellas pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita y aquellas con telarquia prematura sin activación del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.

Los caracteres sexuales se evaluaron siguiendo los criterios de Marshall y Tanner (5) y la edad ósea por el método TW2 (6).

Resultados

Se evaluaron 5 pacientes de sexo femenino, con una edad promedio al momento del diagnóstico de 29 meses (rango: 5 meses a 7 años), siendo la mayoría de ellas  menores de 2 años (4 pacientes).

El motivo de la consulta fue el desarrollo mamario en cuatro casos y sangrado vaginal en un caso. Los principales datos clínicos y del examen físico se presentan en la Tabla 1. Una de las características en este examen inicial fue que la edad ósea no mostró diferencia significativa en relación a la edad cronológica en 4 pacientes, no  teniéndose este dato en un caso. La evaluación ecográfica mostró evidencia de desarrollo de los genitales internos en todos los casos, ya sea por la presencia de  imágenes foliculares, así como por el incremento en el tamaño del útero y la presencia de línea endometrial (Tabla 2). La prueba de GnRH mostró elevación de la LH a  niveles puberales (Tabla 3).

Tabla 1. Datos clínicos basales

 

Tabla 2. Datos de laboratorio

 

Tabla 3. Datos de estudio por imágenes basales

 

Los hallazgos físicos de desarrollo sexual secundario remitieron en todos los casos, en un período promedio de 11,4 meses (rango: 3 a 20 meses); además, en todas  ellas se pudo demostrar a través de los estudios ecográficos la involución del desarrollo de genitales internos (Tabla 4).

Tabla 4. Datos clínicos de laboratorio e imágenes al momento de la remisión

Discusión

Los reportes de pacientes con PP central transitoria en la literatura mundial son escasos y hacen referencia de pocos casos, probablemente debido al poco tiempo  transcurrido entre el momento de la observación y el inicio del tratamiento. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que en la actualidad se encuentra en discusión los  criterios de selección de los pacientes con PP que deben recibir tratamiento y el momento en que éste debe iniciarse, debido a que aún se hace difícil establecer  aquellos pacientes en los que la PP seguirá un curso progresivo o regresionará.

La PP transitoria o regresiva se caracteriza por desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, por lo general de aparición antes de los 8 años, los cuales regresionan  al cabo de un año de aparición. La prueba de GnRH que daba respuestas de tipo puberal se hace negativa y el tamaño de los genitales internos visualizados mediante  ecografía, también regresionan (2, 3, 4).

Pasquino et al.(8) presentan también una serie de 5 pacientes, en la que todos los pacientes fueron de sexo femenino y presentaron un grado moderado de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, por lo que plantean un período de observación de 6 a 12 meses antes de iniciar el tratamiento con análogos de GnRH. Debe destacarse que este dato concuerda con el período en el cual nuestras pacientes remitieron espontáneamente sus manifestaciones clínicas (11,4 meses). Además, es importante destacar que 4 de las 5 pacientes iniciaron su desarrollo de los caracteres sexuales secundarios antes de los 2 años de edad y debe tenerse en cuenta, según lo reportado por Partsch et al. (9), que a menor edad de presentación del cuadro clínico es probable que se trate de una causa secundaria, lo que no correspondió a la casuística que presentamos. De otro lado, Della Manna et al. (10) señalan que la telarquia en menores de 2 años a la estimulación con Ngr. dan respuestas exageradas de FSH.

Muchas veces la causa de referencia de estas pacientes es el desarrollo mamario, lo que ocurrió en 4 de las 5 pacientes  aquí presentadas. El desarrollo mamario es el hecho fundamental que marca el inicio de la pubertad (1, 9). La telarquia puede permanecer como telarquia prematura aislada o progresar hacia PP (11), pudiendo ser esta transitoria o permanente. Este patrón clínico de progresión de la enfermedad es el que orienta hacia probable etiología de origen central.

Una de las características que llama la atención en este tipo de patología es que la edad ósea no se encuentra adelantada en relación a la edad cronológica y que la velocidad de crecimiento y la talla son normales; este hecho probablemente revele una menor intensidad de la acción del proceso puberal y el relativo corto tiempo transcurrido desde el inicio del proceso hasta el diagnóstico; Della Manna y et al. (10) indican que las pacientes con PP presentan talla grande, aceleración de la velocidad de crecimiento y adelanto de la edad ósea, no así las pacientes con telarquia prematura. Un dato que no guarda relación con los datos clínicos y ecográficos de influencia estrogénica son los niveles bajos de estrógenos que presentan estas pacientes y el urocitograma. Este último examen no mostró el patrón de predominio de células superficiales propias de la acción de dicha hormona.

Los hallazgos ecográficos de desarrollo puberal de los genitales internos muestran relación con los hallazgos clínicos, tanto en el momento del diagnóstico como en la remisión. Los criterios a considerar son la forma y tamaño uterino, así como las dimensiones ováricas y la presencia de imágenes foliculares en los ovarios (12), aun cuando algunos autores plantean el hecho que los quistes foliculares de mayor tamaño tengan rol etiológico en la PP (13). En el presente estudio se comparó los tamaños uterinos de las pacientes con los patrones reportados por Orsini et al (14) por grupos etáreos; en todos los casos el tamaño del útero, así  como de los ovarios fueron mayores en las pacientes con PP transitoria que los patrones antes señalados.

Como conclusión debemos señalar que se requiere de un tiempo de observación de por lo menos 6 a 12 meses, previo al inicio del tratamiento con análogos de la GnRH en pacientes con signos y síntomas de PP central, ya que existe la posibilidad de que se trate de una pubertad precoz transitoria. Debe realizarse estudios de edad ósea, medición de genitales internos, prueba de estimulación con GnRH, urocitograma que muestra la acción estrogénica.

Finalmente, debe tenerse en cuenta esta forma clínica en pacientes de sexo femenino, en especial aquellas que la inician a edades menores de dos años, y cuyos  caracteres sexuales secundarios son leves a moderados, sin aumento de la velocidad de crecimiento y con evidencia ecográfica de desarrollo de genitales internos, a fin de esperar la posible remisión de la PP espontáneamente, antes de iniciar el tratamiento con análogos de la GnRH.

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