Revista Bioreview Edición 20 - Abril 2013

BIODIAGNOSTICO

 

Niveles de hormona antimulleriana y factor neurotrófico derivado del cerebro como predictores de función ovárica

Rodrigo Carvajal G. (1), Juan F. Alba S.(1), Armando Cortinez C.(1), Antonio Carvajal M.(1), Cristian Miranda V.(1),

Carmen Romero O.(2) y David Vantman B.(1)
(1) Unidad de Medicina Reproductiva e Infertilidad, Depto. Ginecología y Obstetricia, HCUCH
(2) Laboratorio de Endocrinología Reproductiva, Depto. Ginecología y Obstetricia, HCUCH
Dr. Rodrigo Carvajal Gavilan;

Unidad de Medicina Reproductiva e Infertilidad, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile Santos Dumont 999, Independencia, Santiago. Fono: 978 8307. E-mail: ra_carvajal@med.uchile.cl

Introducción

La infertilidad es reconocida como una enfermedad por la Organización Mundial de la Salud y afecta al15% de las parejas en edad fértil, de las cuales 4-8% requerirán técnicas de reproducción asistida de alta complejidad. Con la incorporación de la mujer a la vida laboral y la consiguiente postergación de la maternidad, la infertilidad probablemente aumentará su prevalencia con el paso de los años. La infertilidad en menores de 20 años se estima en alrededor del  5%, comparado con un cerca del 30% en mayores de 35 años, es decir, el riesgo de ser subfértil es 6 veces mayor (1).

El efecto deletéreo de la edad sobre la fertilidad también se ha demostrado en los tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad donde los nacidos vivos disminuyen al igual que las tasas de implantación por embrión transferido. La contrariedad de postergar la maternidad es que la edad de claudicación el  ovario se mantiene constante, por lo que determinar la reserva ovárica permitiría ahorrar tiempo y optimizar recursos frente a un futuro deseo de concepción.

La primera descripción de una paciente con una baja respuesta a la estimulación ovárica se realizó hace 28 años (2). Desde entonces se han publicado múltiples revisiones sobre la fisiopatología, caracterización clínica y los posibles tratamientos (3). La conclusión de los revisores es que existe insuficiente evidencia para identificar una intervención terapéutica en particular que mejore los resultados de los esquemas de estimulación ovárica porque la heterogeneidad de los trabajos no permite obtener conclusiones significativas. La principal razón de esta disparidad en los estudios y, por lo tanto, la imposibilidad de comparar resultados es por la evidente falta de una definición internacional de lo que significa baja respuesta ovárica.

El objetivo de una estimulación ovárica en un ciclo de IVF (In Vitro Fertilization) es el reclutamiento de múltiples folículos en un esfuerzo para compensar las ineficiencias de los cultivos embrionarios, la falta de criterios para la selección embrionaria y las alteraciones de la implantación (4). La baja respuesta ovárica implica una inhabilidad intrínseca de los ovarios de las pacientes a reaccionar de acuerdo a una estimulación debidamente calculada para ella.

En forma arbitraria cada estudio ha descrito diferentes criterios para definir lo que es baja respuesta ovárica. Algunas definiciones dadas son:

  1. Niveles de estradiol menores de 300-500 pg/mL el día de la administración de gonadotrofina coriónica (HCG) (5) o estradiol del día 5 de la estimulación menores de 100 pg/mL (6).
  2. El número de folículos desarrollados y/o ovocitos recuperados luego de un protocolo de estimulación ovárica estándar, con un número de 3 a 6 folículos dominantes en el día de la administración de HCG (5) y entre 3 a 5 ovocitos recuperados luego de la aspiración folicular (7).
  3. Niveles elevados (entre 7 y 15 mUI/mL) de la hormona folículo estimulante (FSH) en el día 3 del ciclo menstrual.
  4. Edad materna mayor a 40 años.
  5. Respuesta deficiente al test de clomifeno.
  6. Respuesta alterada al test de estimulación con análogos a la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH).
  7. Un ciclo previo fallido con dosis de gonadotrofinas crecientes hasta 300 UI/día.
  8. Un ciclo de estimulación ovárica prolongada (7). Por otra parte, existen factores de riesgo que nos permiten predecir cuáles pacientes tendrán una pobre respuesta. Es ampliamente aceptado que la propia  estimulación ovárica es el mejor test funcional del pool de folículos remanentes y que el tamaño de la cohorte de folículos reclutados es un reflejo dinámico del tamaño de folículos restantes en los ovarios (8). Secundariamente al menor tamaño del pool de  folículos ováricos, la respuesta a la estimulación con gonadotrofinas también es menor.

Así en mujeres mayores de 40 años, la prevalencia de baja respuesta ovárica alcanza el 50%, considerándose el factor de riesgo de mayor importancia, debiendo confirmarse con otros test de reserva ovárica. Por otro lado, es importante saber que una paciente que ha tenido una pobre respuesta ovárica, en al menos un tercio de los casos tendrá una respuesta adecuada en un ciclo subsiguiente (9). La razón de lo anterior se debería a la variabilidad que existe en el número de folículos antrales detectados por ultrasonido entre ciclos continuos (10).

Es así como en el 2010, un grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) se reunió en Bologna para lograr un consenso respecto al tema (11) (Tabla 1). En esta ocasión se acordó que tener más de 40 años es el factor de riesgo más importante para una respuesta ovárica pobre a la inducción de ovulación en los programas de reproducción asistida. Asimismo se definió pobre respuesta ovárica como el desarrollo de menos de 3 folículos dominantes con al menos 150 UI/día de FSHr (hormona folículo estimulante recombinante) o la recuperación de menos de 4 ovocitos el día de la aspiración folicular. Los parámetros de maduración ovocitaria no están incluidos en la definición. Es importante diferenciar entre esquemas de estimulación convencional y suave, ya que menos de 4 ovocitos recuperados en un esquema de estimulación suave para IVF no podría ser considerado como pobre respuesta.

Hasta los mejores marcadores de reserva ovárica, con las mejores sensibilidades y especificidades, tienen una tasa de falsos positivos de 10-20% (12).

A medida que las mujeres tienden a postergar su maternidad, la fertilidad disminuye en forma inversa y los test de reserva ovárica se convertirán con el tiempo en un elemento cada vez más relevante.

Si a esto se le agrega la posibilidad de criopreservar ovocitos y/o embriones con técnicas tan eficientes como la vitrificación, conocer la reserva ovárica se convertirá en una necesidad de información personal y no solo de pareja. Por otro lado, la habilidad que tenga un test de proveer información fidedigna nos permitirá planificar una estrategia de tratamiento individualizada con un pronóstico preciso y veraz.

Los actuales test de reserva ovárica están diseñados para predecir como una paciente es capaz de responder a una hiper-estimulación ovárica controlada y es mejor, por lo tanto, considerarlos como test para evaluar reserva funcional del ovario. Es importante notar que si bien los test de reserva ovárica, como  FSH basal y recuento de folículos antrales del día 3 del ciclo menstrual, se asocian a mayores éxitos en las IVF y a mayores tasas de embarazo; sin embargo, no son capaces de predecir la calidad ovocitaria.

La evaluación de la calidad de los ovocitos es uno de los objetivos principales para todos aquellos que se dedican a la embriología. Actualmente, la IVF clásica no incluye procesos para la selección de ovocitos más que la selección de estos por medio de su morfología. Este es un proceso rápido y simple; sin embargo, conlleva a una alta tasa de falsos negativos por lo que su utilidad no es totalmente satisfactoria (13,14). La tendencia general  en las diferentes unidades donde se llevan a cabo los tratamientos de IVF, es limitar la sobreproducción de embriones y mejorar los resultados de la criopreservación de gametos. Estas prácticas, junto con leyes restrictivas que se imponen en algunos países, han creado a los embriólogos un reto para  lograr identificar criterios de selección ovocitaria con el fin de escoger al ovocito más competente para poder inseminar y limitar la congelación de embriones  (13,14). Entre los criterios que se utilizan para la selección de ovocitos se encuentran: la expresión de genes en las células de la granulosa o en el ovocito  (15), la biopsia del cuerpo polar (16), el análisis por microscopía polarizante (13), el estudio del líquido folicular (17), la ecografía y sus diferentes tecnologías  (18,19) y las metabolómicas, o bien, el estudio de sustancias contenidas en los fluidos foliculares. Estas técnicas han sido ampliamente estudiadas, pero  requieren de equipos de laboratorio costosos, necesitan mucho tiempo para realizarse y, por lo tanto, no son aplicables en este momento en la práctica clínica (13). Esto conlleva a la búsqueda de marcadores de bajo costo, simples y poco invasivos que nos permitan ser más objetivos a la hora de escoger los ovocitos a inseminar y que puedan demostrar una relación entre la calidad del ovocito y su potencial de desarrollo en embrión, de implantación, de embarazo y llegar a tener un recién nacido sano.

Así, todas estas metodologías de test funcionales permiten determinar potencialmente una baja respuesta ovárica, pero poseen además una gran variabilidad entre ciclos menstruales, siendo modificables además por el uso de anticonceptivos orales y otras hormonas, lo cual les confiere un bajo rendimiento para detectar pacientes con baja respuesta a la estimulación ovárica. Lo anterior hace necesario el descubrimiento de mejores predictores de respuesta ovárica al uso de gonadotrofinas para individualizar los esquemas de tratamiento y ofrecer la mejor terapia a las parejas que consultan por infertilidad. Recientemente, se ha descrito que la AMH y BDNF podrían considerarse como predictores de la reserva ovárica, tema que será motivo de esta revisión.

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Hormona Anti Mülleriana (AMH)

La AMH es una glicoproteína que pertenece a la superfamilia de los factores de crecimiento TGF-beta. Actúa a través de la vía de señalización intracelular de las proteínas Smads y se expresa específicamente en las células de la granulosa de los folículos preantrales y antrales pequeños menores de 8 mm. Previamente se pensaba que AMH solo poseía un rol en la diferenciación sexual masculina durante el periodo embrionario; sin embargo, hoy en día existe suficiente evidencia que indica su participación en la función ovárica de la mujer adulta (20). Se postula  que su función fisiológica sería regular el paso de los folículos preantrales, independientes del nivel de gonadotrofinas, a folículos antrales que son  dependientes de los niveles de LH y FSH por lo que sus niveles representarían teóricamente la reserva de folículos primordiales (20). Además, recientemente  se ha descrito a AMH como un posible marcador de la reserva ovárica, tanto cuantitativa como cualitativamente, en técnicas de reproducción asistida. Aun más, se ha descrito que puede ser utilizado como marcador de falla ovárica prematura, Síndrome de Ovario Poliquístico (PCOS), menopausia, además de  OHSS y pacientes pobres respondedoras a IVF (Tabla 2).

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En el PCOS, incluso se han descrito niveles 3 veces superiores a las pacientes controles por su conocida condición de mayor número de folículos (18).

El envejecimiento ovárico se caracteriza por una gradual disminución tanto en la cantidad como en la calidad de los ovocitos contenidos en los folículos. además, se ha descrito que la AMH traduce la funcionalidad de las células de la granulosa e indirectamente la calidad ovocitaria al producir factores de crecimiento que se modifican durante la foliculogénesis (19). Sin embargo, si bien hay estudios que logran correlacionar los niveles de la AMH con reserva ovárica, no se ha logrado demostrar lo mismo con el número de aneuploidias ovocitarias o embrionarias (21).

La AMH reduce la proliferación de las células de la granulosa. Se ha descrito en células de la granulosa que reduce la expresión de receptores LH y reduce la actividad de la enzima P 450 aromatasa.

Además, AMH no estaría controlada por gonadotropinas, por lo que sería un marcador útil para evaluar durante los ciclos de estimulación ovárica.

Por otro lado, permanece estable durante todo el ciclo menstrual, a diferencia de los niveles de FSH, y posee muy poca variabilidad entre ciclos menstruales diferentes. Estudios recientes le atribuyen una sensibilidad de alrededor del 90% y una especificidad del 80% para pacientes hiper respondedoras y en el síndrome de Hiperestimulación Ovárica (OHSS), ya que tendrían mayor población de folículos antrales y, por lo tanto, mayor número de células de la granulosa.

Sin embargo, existe un problema metodológico porque no existen normogramas (niveles de referencia) internacionales aprobados, ajustados por edad y por la presencia de síndrome de ovario poliquístico con lo que se pueda establecer un punto de corte para su uso clínico rutinario. De la misma forma, la confección de normogramas locales es fundamental para el inicio de su implementación en Chile. Otra dificultad a su implementación clínica es la diferencia en las sensibilidades con los kits de ELISA utilizados debido a anticuerpos dirigidos contra diferentes epitopes de AMH. Dos compañías, Inmunotech-Beckman Coulter (BREA, CA) y Diagnostic System Laboratories (DSL), son los proveedores disponibles actualmente. Inicialmente se describían diferencias de hasta 4 a 5 veces menor para DSL; sin embargo, actualmente se han presentado correlaciones muy altas entre ambos kits (22). Existe una diferencia vertical en los niveles detectados entre ambos de 0,4 ng/mL menor para DSL que hay que tener en consideración al momento de comparar los resultados (23). Almong et al (2011) publicaron un normograma según edad de los niveles de AMH de pacientes infértiles no PCOS, estableciendo el percentil 3 en 0,35 ng/mL, que podría ser un punto de corte a utilizar en este tipo de pacientes (23). Un interesante punto de discusión respecto a los normogramas que se aplican mucho en las curvas de crecimiento fetales y pondoestaturales en los niños, es la interpretación de mediciones seriadas y detectar cambios en intervalos de tiempo. Así, la pesquisa de caídas en los niveles de la AMH a lo largo del tiempo, mayor a lo esperado por tener una mayor edad, podría ayudar a predecir una inminente o próxima disminución de la fertilidad. Además, los niveles de AMH se asocian independientemente con variables como la edad, recuento de folículos antrales, el kit utilizado y los niveles basales de FSH. De esta forma, se presentan en la Tabla 3 las ventajas y desventajas de AMH respecto a otros test de reserva ovárica comúnmente utilizados.

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Factor Neurotrófico derivado de Cerebro (BDNF)

El BDNF es una proteína involucrada en el desarrollo folicular, producida por las células de la granulosa y perteneciente a la familia de las neurotrofinas.

Las neurotrofinas son una familia de factores de crecimientos polipeptídicos solubles, reconocidos ampliamente por sus roles en la diferenciación del sistema nervioso central y periférico de mamíferos (24).

Sin embargo, recientemente se ha demostrado su expresión en una variedad de tejidos no neuronales como el sistema endocrino y reproductor. Estudios en ovario humano han permitido detectar la expresión de neurotrofinas, las cuales antes se pensaba solo tenían un rol en la supervivencia neuronal.

Estudios en animales apoyan el rol de las neurotrofinas en el desarrollo ovárico y su posterior funcionalidad (25). En la familia de las neurotrofinas se incluyen además del BDNF, el factor de crecimiento nervioso (NGF), la neurotrofina 4/5 (NT 4/5) y la neurotrofina 3 (NT3). Estas proteínas actúan a través de sus respectivos receptores de membrana tirosina kinasa: TrkA para NGF, TrkB para BDNF y NT4/5 y  TrkC para NT-3. Interesantemente, estos receptores han sido descritos en el ovario (24,25).

El mecanismo de maduración ovocitaria es complejo e involucra no solo la regulación hormonal del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, sino también la modulación de una serie de factores de crecimiento en el microambiente intra-ovárico como el factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento insulino simil (IGF-1), el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), el factor de crecimiento nervioso (NGF) y el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)(17,24).

Se ha descrito en ensayos in vitro que la acción paracrina de factores de crecimiento, como la BDNF producidos por las células de la granulosa, incide directamente sobre la calidad de la maduración ovocitaria por lo que una deficiencia en la producción de este factor determinara la probabilidad de fecundación y embarazo (25-27).

BDNF y su mecanismo de acción a través del receptor TrkB y de su receptor de menor afinidad p75, que se encuentra aumentado en la fase preovulatoria, hace pensar que BDNF tendría un rol en este importante proceso. Kawamura et al (2005) observaron que la adición de BDNF a cultivos in vitro aumentaría la extrusión del primer cuerpo polar, lo que se traduce en la reanudación de la meiosis ovocitaria y favorecería el desarrollo hacia embriones pre-implantacionales (28). Además, otros autores describen incluso un aumento en las tasas de implantación de esos embriones madurados in vitro (29).

Ademas, Zhao et al (2011) demostraron que el tratamiento de complejos cúmulo-oóforos inmaduros con FSH y HCG produjo un aumento en la expresión de BDNF y del factor neurotrófico derivado de células gliales (GDNF) por parte de las células de la granulosa y que estos factores paracrinos fueron capaces de inducir la maduración ovocitaria (30).

En conclusión, resulta probable conforme a la evidencia disponible, que la medición de factores de crecimiento producidos por las células de la granulosa, como la AMH y el BDNF, cuya acción paracrina determina el desarrollo folicular y la maduración ovocitaria, puede predecir el resultado reproductivo de las pacientes que serán sometidas a tratamientos de IVF. Todo ello siempre y cuando se encontrase una buena correlación entre los niveles de AMH y/o BDNF y los marcadores de respuesta ovárica. Establecer marcadores de pronóstico con una buena respuesta ovárica a los tratamientos de IVF contribuiría a tener elementos de selección para personalizar esquemas de estimulación ovárica y así evitar suspensiones por baja respuesta a la misma o incluso complicaciones como el OHSS.

Referencias Bibliográficas

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Introducción

La infertilidad es reconocida como una enfermedad por la Organización Mundial de la Salud y afecta al15% de las parejas en edad fértil, de las cuales 4-8% requerirán técnicas de reproducción asistida de alta complejidad. Con la incorporación de la mujer a la vida laboral y la consiguiente postergación de la maternidad, la infertilidad probablemente aumentará su prevalencia con el paso de los años. La infertilidad en menores de 20 años se estima en alrededor del  5%, comparado con un cerca del 30% en mayores de 35 años, es decir, el riesgo de ser subfértil es 6 veces mayor (1).

El efecto deletéreo de la edad sobre la fertilidad también se ha demostrado en los tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad donde los nacidos vivos disminuyen al igual que las tasas de implantación por embrión transferido. La contrariedad de postergar la maternidad es que la edad de claudicación el  ovario se mantiene constante, por lo que determinar la reserva ovárica permitiría ahorrar tiempo y optimizar recursos frente a un futuro deseo de concepción.

La primera descripción de una paciente con una baja respuesta a la estimulación ovárica se realizó hace 28 años (2). Desde entonces se han publicado múltiples revisiones sobre la fisiopatología, caracterización clínica y los posibles tratamientos (3). La conclusión de los revisores es que existe insuficiente evidencia para identificar una intervención terapéutica en particular que mejore los resultados de los esquemas de estimulación ovárica porque la heterogeneidad de los trabajos no permite obtener conclusiones significativas. La principal razón de esta disparidad en los estudios y, por lo tanto, la imposibilidad de comparar resultados es por la evidente falta de una definición internacional de lo que significa baja respuesta ovárica.

El objetivo de una estimulación ovárica en un ciclo de IVF (In Vitro Fertilization) es el reclutamiento de múltiples folículos en un esfuerzo para compensar las ineficiencias de los cultivos embrionarios, la falta de criterios para la selección embrionaria y las alteraciones de la implantación (4). La baja respuesta ovárica implica una inhabilidad intrínseca de los ovarios de las pacientes a reaccionar de acuerdo a una estimulación debidamente calculada para ella.

En forma arbitraria cada estudio ha descrito diferentes criterios para definir lo que es baja respuesta ovárica. Algunas definiciones dadas son:

  1. Niveles de estradiol menores de 300-500 pg/mL el día de la administración de gonadotrofina coriónica (HCG) (5) o estradiol del día 5 de la estimulación menores de 100 pg/mL (6).
  2. El número de folículos desarrollados y/o ovocitos recuperados luego de un protocolo de estimulación ovárica estándar, con un número de 3 a 6 folículos dominantes en el día de la administración de HCG (5) y entre 3 a 5 ovocitos recuperados luego de la aspiración folicular (7).
  3. Niveles elevados (entre 7 y 15 mUI/mL) de la hormona folículo estimulante (FSH) en el día 3 del ciclo menstrual.
  4. Edad materna mayor a 40 años.
  5. Respuesta deficiente al test de clomifeno.
  6. Respuesta alterada al test de estimulación con análogos a la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH).
  7. Un ciclo previo fallido con dosis de gonadotrofinas crecientes hasta 300 UI/día.
  8. Un ciclo de estimulación ovárica prolongada (7). Por otra parte, existen factores de riesgo que nos permiten predecir cuáles pacientes tendrán una pobre respuesta. Es ampliamente aceptado que la propia  estimulación ovárica es el mejor test funcional del pool de folículos remanentes y que el tamaño de la cohorte de folículos reclutados es un reflejo dinámico del tamaño de folículos restantes en los ovarios (8). Secundariamente al menor tamaño del pool de  folículos ováricos, la respuesta a la estimulación con gonadotrofinas también es menor.

Así en mujeres mayores de 40 años, la prevalencia de baja respuesta ovárica alcanza el 50%, considerándose el factor de riesgo de mayor importancia, debiendo confirmarse con otros test de reserva ovárica. Por otro lado, es importante saber que una paciente que ha tenido una pobre respuesta ovárica, en al menos un tercio de los casos tendrá una respuesta adecuada en un ciclo subsiguiente (9). La razón de lo anterior se debería a la variabilidad que existe en el número de folículos antrales detectados por ultrasonido entre ciclos continuos (10).

Es así como en el 2010, un grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) se reunió en Bologna para lograr un consenso respecto al tema (11) (Tabla 1). En esta ocasión se acordó que tener más de 40 años es el factor de riesgo más importante para una respuesta ovárica pobre a la inducción de ovulación en los programas de reproducción asistida. Asimismo se definió pobre respuesta ovárica como el desarrollo de menos de 3 folículos dominantes con al menos 150 UI/día de FSHr (hormona folículo estimulante recombinante) o la recuperación de menos de 4 ovocitos el día de la aspiración folicular. Los parámetros de maduración ovocitaria no están incluidos en la definición. Es importante diferenciar entre esquemas de estimulación convencional y suave, ya que menos de 4 ovocitos recuperados en un esquema de estimulación suave para IVF no podría ser considerado como pobre respuesta.

Hasta los mejores marcadores de reserva ovárica, con las mejores sensibilidades y especificidades, tienen una tasa de falsos positivos de 10-20% (12).

A medida que las mujeres tienden a postergar su maternidad, la fertilidad disminuye en forma inversa y los test de reserva ovárica se convertirán con el tiempo en un elemento cada vez más relevante.

Si a esto se le agrega la posibilidad de criopreservar ovocitos y/o embriones con técnicas tan eficientes como la vitrificación, conocer la reserva ovárica se convertirá en una necesidad de información personal y no solo de pareja. Por otro lado, la habilidad que tenga un test de proveer información fidedigna nos permitirá planificar una estrategia de tratamiento individualizada con un pronóstico preciso y veraz.

Los actuales test de reserva ovárica están diseñados para predecir como una paciente es capaz de responder a una hiper-estimulación ovárica controlada y es mejor, por lo tanto, considerarlos como test para evaluar reserva funcional del ovario. Es importante notar que si bien los test de reserva ovárica, como  FSH basal y recuento de folículos antrales del día 3 del ciclo menstrual, se asocian a mayores éxitos en las IVF y a mayores tasas de embarazo; sin embargo, no son capaces de predecir la calidad ovocitaria.

La evaluación de la calidad de los ovocitos es uno de los objetivos principales para todos aquellos que se dedican a la embriología. Actualmente, la IVF clásica no incluye procesos para la selección de ovocitos más que la selección de estos por medio de su morfología. Este es un proceso rápido y simple; sin embargo, conlleva a una alta tasa de falsos negativos por lo que su utilidad no es totalmente satisfactoria (13,14). La tendencia general  en las diferentes unidades donde se llevan a cabo los tratamientos de IVF, es limitar la sobreproducción de embriones y mejorar los resultados de la criopreservación de gametos. Estas prácticas, junto con leyes restrictivas que se imponen en algunos países, han creado a los embriólogos un reto para  lograr identificar criterios de selección ovocitaria con el fin de escoger al ovocito más competente para poder inseminar y limitar la congelación de embriones  (13,14). Entre los criterios que se utilizan para la selección de ovocitos se encuentran: la expresión de genes en las células de la granulosa o en el ovocito  (15), la biopsia del cuerpo polar (16), el análisis por microscopía polarizante (13), el estudio del líquido folicular (17), la ecografía y sus diferentes tecnologías  (18,19) y las metabolómicas, o bien, el estudio de sustancias contenidas en los fluidos foliculares. Estas técnicas han sido ampliamente estudiadas, pero  requieren de equipos de laboratorio costosos, necesitan mucho tiempo para realizarse y, por lo tanto, no son aplicables en este momento en la práctica clínica (13). Esto conlleva a la búsqueda de marcadores de bajo costo, simples y poco invasivos que nos permitan ser más objetivos a la hora de escoger los ovocitos a inseminar y que puedan demostrar una relación entre la calidad del ovocito y su potencial de desarrollo en embrión, de implantación, de embarazo y llegar a tener un recién nacido sano.

Así, todas estas metodologías de test funcionales permiten determinar potencialmente una baja respuesta ovárica, pero poseen además una gran variabilidad entre ciclos menstruales, siendo modificables además por el uso de anticonceptivos orales y otras hormonas, lo cual les confiere un bajo rendimiento para detectar pacientes con baja respuesta a la estimulación ovárica. Lo anterior hace necesario el descubrimiento de mejores predictores de respuesta ovárica al uso de gonadotrofinas para individualizar los esquemas de tratamiento y ofrecer la mejor terapia a las parejas que consultan por infertilidad. Recientemente, se ha descrito que la AMH y BDNF podrían considerarse como predictores de la reserva ovárica, tema que será motivo de esta revisión.

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Hormona Anti Mülleriana (AMH)

La AMH es una glicoproteína que pertenece a la superfamilia de los factores de crecimiento TGF-beta. Actúa a través de la vía de señalización intracelular de las proteínas Smads y se expresa específicamente en las células de la granulosa de los folículos preantrales y antrales pequeños menores de 8 mm. Previamente se pensaba que AMH solo poseía un rol en la diferenciación sexual masculina durante el periodo embrionario; sin embargo, hoy en día existe suficiente evidencia que indica su participación en la función ovárica de la mujer adulta (20). Se postula  que su función fisiológica sería regular el paso de los folículos preantrales, independientes del nivel de gonadotrofinas, a folículos antrales que son  dependientes de los niveles de LH y FSH por lo que sus niveles representarían teóricamente la reserva de folículos primordiales (20). Además, recientemente  se ha descrito a AMH como un posible marcador de la reserva ovárica, tanto cuantitativa como cualitativamente, en técnicas de reproducción asistida. Aun más, se ha descrito que puede ser utilizado como marcador de falla ovárica prematura, Síndrome de Ovario Poliquístico (PCOS), menopausia, además de  OHSS y pacientes pobres respondedoras a IVF (Tabla 2).

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En el PCOS, incluso se han descrito niveles 3 veces superiores a las pacientes controles por su conocida condición de mayor número de folículos (18).

El envejecimiento ovárico se caracteriza por una gradual disminución tanto en la cantidad como en la calidad de los ovocitos contenidos en los folículos. además, se ha descrito que la AMH traduce la funcionalidad de las células de la granulosa e indirectamente la calidad ovocitaria al producir factores de crecimiento que se modifican durante la foliculogénesis (19). Sin embargo, si bien hay estudios que logran correlacionar los niveles de la AMH con reserva ovárica, no se ha logrado demostrar lo mismo con el número de aneuploidias ovocitarias o embrionarias (21).

La AMH reduce la proliferación de las células de la granulosa. Se ha descrito en células de la granulosa que reduce la expresión de receptores LH y reduce la actividad de la enzima P 450 aromatasa.

Además, AMH no estaría controlada por gonadotropinas, por lo que sería un marcador útil para evaluar durante los ciclos de estimulación ovárica.

Por otro lado, permanece estable durante todo el ciclo menstrual, a diferencia de los niveles de FSH, y posee muy poca variabilidad entre ciclos menstruales diferentes. Estudios recientes le atribuyen una sensibilidad de alrededor del 90% y una especificidad del 80% para pacientes hiper respondedoras y en el síndrome de Hiperestimulación Ovárica (OHSS), ya que tendrían mayor población de folículos antrales y, por lo tanto, mayor número de células de la granulosa.

Sin embargo, existe un problema metodológico porque no existen normogramas (niveles de referencia) internacionales aprobados, ajustados por edad y por la presencia de síndrome de ovario poliquístico con lo que se pueda establecer un punto de corte para su uso clínico rutinario. De la misma forma, la confección de normogramas locales es fundamental para el inicio de su implementación en Chile. Otra dificultad a su implementación clínica es la diferencia en las sensibilidades con los kits de ELISA utilizados debido a anticuerpos dirigidos contra diferentes epitopes de AMH. Dos compañías, Inmunotech-Beckman Coulter (BREA, CA) y Diagnostic System Laboratories (DSL), son los proveedores disponibles actualmente. Inicialmente se describían diferencias de hasta 4 a 5 veces menor para DSL; sin embargo, actualmente se han presentado correlaciones muy altas entre ambos kits (22). Existe una diferencia vertical en los niveles detectados entre ambos de 0,4 ng/mL menor para DSL que hay que tener en consideración al momento de comparar los resultados (23). Almong et al (2011) publicaron un normograma según edad de los niveles de AMH de pacientes infértiles no PCOS, estableciendo el percentil 3 en 0,35 ng/mL, que podría ser un punto de corte a utilizar en este tipo de pacientes (23). Un interesante punto de discusión respecto a los normogramas que se aplican mucho en las curvas de crecimiento fetales y pondoestaturales en los niños, es la interpretación de mediciones seriadas y detectar cambios en intervalos de tiempo. Así, la pesquisa de caídas en los niveles de la AMH a lo largo del tiempo, mayor a lo esperado por tener una mayor edad, podría ayudar a predecir una inminente o próxima disminución de la fertilidad. Además, los niveles de AMH se asocian independientemente con variables como la edad, recuento de folículos antrales, el kit utilizado y los niveles basales de FSH. De esta forma, se presentan en la Tabla 3 las ventajas y desventajas de AMH respecto a otros test de reserva ovárica comúnmente utilizados.

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Factor Neurotrófico derivado de Cerebro (BDNF)

El BDNF es una proteína involucrada en el desarrollo folicular, producida por las células de la granulosa y perteneciente a la familia de las neurotrofinas.

Las neurotrofinas son una familia de factores de crecimientos polipeptídicos solubles, reconocidos ampliamente por sus roles en la diferenciación del sistema nervioso central y periférico de mamíferos (24).

Sin embargo, recientemente se ha demostrado su expresión en una variedad de tejidos no neuronales como el sistema endocrino y reproductor. Estudios en ovario humano han permitido detectar la expresión de neurotrofinas, las cuales antes se pensaba solo tenían un rol en la supervivencia neuronal.

Estudios en animales apoyan el rol de las neurotrofinas en el desarrollo ovárico y su posterior funcionalidad (25). En la familia de las neurotrofinas se incluyen además del BDNF, el factor de crecimiento nervioso (NGF), la neurotrofina 4/5 (NT 4/5) y la neurotrofina 3 (NT3). Estas proteínas actúan a través de sus respectivos receptores de membrana tirosina kinasa: TrkA para NGF, TrkB para BDNF y NT4/5 y  TrkC para NT-3. Interesantemente, estos receptores han sido descritos en el ovario (24,25).

El mecanismo de maduración ovocitaria es complejo e involucra no solo la regulación hormonal del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, sino también la modulación de una serie de factores de crecimiento en el microambiente intra-ovárico como el factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento insulino simil (IGF-1), el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), el factor de crecimiento nervioso (NGF) y el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)(17,24).

Se ha descrito en ensayos in vitro que la acción paracrina de factores de crecimiento, como la BDNF producidos por las células de la granulosa, incide directamente sobre la calidad de la maduración ovocitaria por lo que una deficiencia en la producción de este factor determinara la probabilidad de fecundación y embarazo (25-27).

BDNF y su mecanismo de acción a través del receptor TrkB y de su receptor de menor afinidad p75, que se encuentra aumentado en la fase preovulatoria, hace pensar que BDNF tendría un rol en este importante proceso. Kawamura et al (2005) observaron que la adición de BDNF a cultivos in vitro aumentaría la extrusión del primer cuerpo polar, lo que se traduce en la reanudación de la meiosis ovocitaria y favorecería el desarrollo hacia embriones pre-implantacionales (28). Además, otros autores describen incluso un aumento en las tasas de implantación de esos embriones madurados in vitro (29).

Ademas, Zhao et al (2011) demostraron que el tratamiento de complejos cúmulo-oóforos inmaduros con FSH y HCG produjo un aumento en la expresión de BDNF y del factor neurotrófico derivado de células gliales (GDNF) por parte de las células de la granulosa y que estos factores paracrinos fueron capaces de inducir la maduración ovocitaria (30).

En conclusión, resulta probable conforme a la evidencia disponible, que la medición de factores de crecimiento producidos por las células de la granulosa, como la AMH y el BDNF, cuya acción paracrina determina el desarrollo folicular y la maduración ovocitaria, puede predecir el resultado reproductivo de las pacientes que serán sometidas a tratamientos de IVF. Todo ello siempre y cuando se encontrase una buena correlación entre los niveles de AMH y/o BDNF y los marcadores de respuesta ovárica. Establecer marcadores de pronóstico con una buena respuesta ovárica a los tratamientos de IVF contribuiría a tener elementos de selección para personalizar esquemas de estimulación ovárica y así evitar suspensiones por baja respuesta a la misma o incluso complicaciones como el OHSS.

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