Revista Bioreview Edición 111 - Noviembre 2020

BIODIAGNOSTICO

 

El laboratorio de Microbiología clínica y su importancia en la optimización del tratamiento antimicrobiano: Diagnostic Stewardship

Prof. Dr. Rolando Soloaga

Director de la Especialidad en Microbiología Clínica. Pontificia Universidad Católica Argentina

Profesor Asociado, Microbiología, Medicina, Universidad del Salvador

Prof. Adjunto Especialidad en Enfermedades Infecciosas. Pontificia Universidad Católica Argentina

Asesor Científico del Hospital Naval Pedro Mallo, Buenos Aires

Asesor científico, Biomerieux, Argentina

El objetivo principal del diagnóstico microbiológico clínico está centrado en optimizar el tratamiento antimicrobiano. Siendo dos las instancias relevantes en su rol: cuando todavía se está a ciegas porque no se ha aislado aún al microorganismo responsable (tratamiento empírico) y una vez que se ha  identificado y obtenido  la susceptibilidad antibiótica del gérmen; ambas comunicadas sin demora y eficientemente;  se guía al mismo en forma más específica (tratamiento direccionado). Con respecto al tratamiento empírico, las estadísticas que reflejen la epidemiología local, la determinación de biomarcadores como procalcitonina y las pruebas de biología molecular directamente a partir de muestra o de hemocultivos positivos son herramientas valiosas complementarias a la clínica en ese momento.

Para optimizar el rendimiento e impacto clínico del laboratorio de microbiología es necesario conocer los fundamentos y objetivos del Diagnostic Stewadrship que podría resumirse básicamente en lo siguiente: “Elegir el test correcto para el paciente apropiado generando resultados precisos, clínicamente relevantes en un tiempo lo suficientemente rápido como para tener impacto en el manejo clínico y en la optimización de costos”.

Esta definición a su vez responde a tres preguntas básicas:

- El test es apropiado en ese contexto clínico acorde a su sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, costo, número de muestras a ensayar e impacto clínico?

- El paciente se verá beneficiado por el resultado?

-Se obtendrá el resultado en un tiempo que permita adecuar terapia antimicrobiana considerando el tiempo de recepción, de realización en grupos de muestras o con técnicas de “point-of-care”, de preparación y corrida  de la prueba y del tiempo de informe?

Estas tres preguntas abarcan las 3 etapas del diagnóstico microbiológico que incluyen a:

-Etapa pre-analítica: elaboración de manuales de procedimiento y su difusión acerca de toma y transporte de muestras, manuales de control de calidad de reactivos, equipos y procesos.

-Etapa analítica: manuales de procesamiento e interpretación de las muestras con criterios validados en la literatura así como también para las pruebas de identificación y de susceptibilidad antimicrobiana.

-Etapa post-analítica: estandarización de los criterios de comunicación de los resultados y diseño de procedimientos para hacerlos rápidos y confiables evitando errores de trazabilidad a través de softwares y elaboración de estadísticas locales.

En la etapa analítica, los resultados rápidos también tienen otros beneficios claros como por ejemplo: acortar el tiempo  para llegar a terapia óptima (ampliando o reduciendo el esquema antimicrobiano) y disminuir mortalidad, reducir presión de selección de cepas resistentes, disminuir el uso innecesario de antibióticos para el tratamiento de contaminantes  o de cepas sensibles para las cuales podría haber una alternativa menos tóxica, menos costosa y más bactericida, disminuir costos asociados a días de estadía hospitalaria, enfermería, estudios o test innecesarios. Distintas publicaciones demostraron que el tratamiento inicial adecuado de los pacientes con sepsis se asocia con una reducción significativa en la mortalidad, esto se aplica tanto a bacilos gram negativos como a cocos gram positivos y a levaduras. 

Si bien los costos de los test automatizados son más elevados  que los correspondientes  a la microbiología tradicional, el análisis a realizar es más complejo y debería contemplar otros aspectos farmacoeconómicos/epidemiológicos adicionales. Galar y col ( J Infec t2012) demostraron que con un sistema automatizado de identificación y sensibilidad antimicrobiana (Vitek 2) brindaba resultados en el día que reducían los costos globales del hospital, de antimicrobianos, de estadía hospitalaria, de test de laboratorio y también llevaba a la disminución en los días de intubación en comparación con la microbiología clásica.

Los resultados rápidos, estos incluyen a los métodos automatizados de hemocultivos, de identificación y sensibilidad antimicrobiana, de determinación de C.difficile (glutamato dehidrogenasa y toxinas A y B), identificación (espectrometría de masa), biología molecular con PCR múltiple o dirigida a un blanco particular a partir de hemocultivos positivos o de muestras clínicas, tamizaje de orinas, estufas inteligentes que descartan automáticamente los cultivos negativos y que permiten acceder a distancia vía internet a los cultivos positivos para su seguimiento y  validación. No obstante, también existen métodos rápidos manuales de alto impacto clínico que pueden llevar a cambios decisivos en la terapéutica como el propio examen directo o la detección de carbapenemasas con métodos colorimétricos (comerciales como Rapidec o caseros como Blue Carba o Carba NP) o cromatográficos, detección colorimétrica de beta lactamasas de espectro extendido, antígeno urinario de Legionella pneumophila y de S.pneumoniae por métodos cromatográficos y otros.

El mayor aprovechamiento de estas metodologías se obtiene cuando el laboratorio funciona los 7 días las 24 hs y cuando los resultados llegan inmediatamente a los responsables de los programas de gerenciamiento de antimicrobianos (PROA o Antimicrobial Stewardship) y son comunicados claramente evitando confundir al médico con los informes de contaminantes/colonizantes y a la vez advertir sobre el signficado clínico de ciertos aislamientos o de mecanismos de resistencia críticos por lo que el contacto con el médico debe ser muy fluído y permanente (etapa post-analítica).

Una falla en cualquiera de las etapas mencionadas puede comprometer a todo el proceso y evitar que se logren los objetivos buscados.

Barlam,T; Cosgrove,S; Abbo,L; y col. Implementing an antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Disease Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 62(10):e51e77.- 2016

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El objetivo principal del diagnóstico microbiológico clínico está centrado en optimizar el tratamiento antimicrobiano. Siendo dos las instancias relevantes en su rol: cuando todavía se está a ciegas porque no se ha aislado aún al microorganismo responsable (tratamiento empírico) y una vez que se ha  identificado y obtenido  la susceptibilidad antibiótica del gérmen; ambas comunicadas sin demora y eficientemente;  se guía al mismo en forma más específica (tratamiento direccionado). Con respecto al tratamiento empírico, las estadísticas que reflejen la epidemiología local, la determinación de biomarcadores como procalcitonina y las pruebas de biología molecular directamente a partir de muestra o de hemocultivos positivos son herramientas valiosas complementarias a la clínica en ese momento.

Para optimizar el rendimiento e impacto clínico del laboratorio de microbiología es necesario conocer los fundamentos y objetivos del Diagnostic Stewadrship que podría resumirse básicamente en lo siguiente: “Elegir el test correcto para el paciente apropiado generando resultados precisos, clínicamente relevantes en un tiempo lo suficientemente rápido como para tener impacto en el manejo clínico y en la optimización de costos”.

Esta definición a su vez responde a tres preguntas básicas:

- El test es apropiado en ese contexto clínico acorde a su sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, costo, número de muestras a ensayar e impacto clínico?

- El paciente se verá beneficiado por el resultado?

-Se obtendrá el resultado en un tiempo que permita adecuar terapia antimicrobiana considerando el tiempo de recepción, de realización en grupos de muestras o con técnicas de “point-of-care”, de preparación y corrida  de la prueba y del tiempo de informe?

Estas tres preguntas abarcan las 3 etapas del diagnóstico microbiológico que incluyen a:

-Etapa pre-analítica: elaboración de manuales de procedimiento y su difusión acerca de toma y transporte de muestras, manuales de control de calidad de reactivos, equipos y procesos.

-Etapa analítica: manuales de procesamiento e interpretación de las muestras con criterios validados en la literatura así como también para las pruebas de identificación y de susceptibilidad antimicrobiana.

-Etapa post-analítica: estandarización de los criterios de comunicación de los resultados y diseño de procedimientos para hacerlos rápidos y confiables evitando errores de trazabilidad a través de softwares y elaboración de estadísticas locales.

En la etapa analítica, los resultados rápidos también tienen otros beneficios claros como por ejemplo: acortar el tiempo  para llegar a terapia óptima (ampliando o reduciendo el esquema antimicrobiano) y disminuir mortalidad, reducir presión de selección de cepas resistentes, disminuir el uso innecesario de antibióticos para el tratamiento de contaminantes  o de cepas sensibles para las cuales podría haber una alternativa menos tóxica, menos costosa y más bactericida, disminuir costos asociados a días de estadía hospitalaria, enfermería, estudios o test innecesarios. Distintas publicaciones demostraron que el tratamiento inicial adecuado de los pacientes con sepsis se asocia con una reducción significativa en la mortalidad, esto se aplica tanto a bacilos gram negativos como a cocos gram positivos y a levaduras. 

Si bien los costos de los test automatizados son más elevados  que los correspondientes  a la microbiología tradicional, el análisis a realizar es más complejo y debería contemplar otros aspectos farmacoeconómicos/epidemiológicos adicionales. Galar y col ( J Infec t2012) demostraron que con un sistema automatizado de identificación y sensibilidad antimicrobiana (Vitek 2) brindaba resultados en el día que reducían los costos globales del hospital, de antimicrobianos, de estadía hospitalaria, de test de laboratorio y también llevaba a la disminución en los días de intubación en comparación con la microbiología clásica.

Los resultados rápidos, estos incluyen a los métodos automatizados de hemocultivos, de identificación y sensibilidad antimicrobiana, de determinación de C.difficile (glutamato dehidrogenasa y toxinas A y B), identificación (espectrometría de masa), biología molecular con PCR múltiple o dirigida a un blanco particular a partir de hemocultivos positivos o de muestras clínicas, tamizaje de orinas, estufas inteligentes que descartan automáticamente los cultivos negativos y que permiten acceder a distancia vía internet a los cultivos positivos para su seguimiento y  validación. No obstante, también existen métodos rápidos manuales de alto impacto clínico que pueden llevar a cambios decisivos en la terapéutica como el propio examen directo o la detección de carbapenemasas con métodos colorimétricos (comerciales como Rapidec o caseros como Blue Carba o Carba NP) o cromatográficos, detección colorimétrica de beta lactamasas de espectro extendido, antígeno urinario de Legionella pneumophila y de S.pneumoniae por métodos cromatográficos y otros.

El mayor aprovechamiento de estas metodologías se obtiene cuando el laboratorio funciona los 7 días las 24 hs y cuando los resultados llegan inmediatamente a los responsables de los programas de gerenciamiento de antimicrobianos (PROA o Antimicrobial Stewardship) y son comunicados claramente evitando confundir al médico con los informes de contaminantes/colonizantes y a la vez advertir sobre el signficado clínico de ciertos aislamientos o de mecanismos de resistencia críticos por lo que el contacto con el médico debe ser muy fluído y permanente (etapa post-analítica).

Una falla en cualquiera de las etapas mencionadas puede comprometer a todo el proceso y evitar que se logren los objetivos buscados.

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