Revista Bioreview Edición 1 - Septiembre 2011

BIODIAGNOSTICO

 

Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT)

Marta E. Martinuzzo
Fundación Favaloro, Hospital Universitario, Buenos Aires, Argentina.
Material perteneciente y gentilmente cedido por el Programa de Divulgación y Difusión sobre temas de Hemostasia y Trombosis, de la Secretaría Científica del Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis (Grupo CLAHT); a cargo de la Dra. Lucía C. Kordich

Definición

La Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT) es una reacción adversa del tratamiento con heparinas, es de origen inmunológico, se produce por la generación de anticuerpos dirigidos contra el complejo formado por el Factor Plaquetario 4 (PF4) y la heparina (Hep), que denominaremos HPIA. Estos anticuerpos generan descenso del recuento plaquetario, incremento de la generación de trombina y aumento del riesgo trombótico de los pacientes.

En general, la trombocitopenia es leve, se manejan cifras mayores a 50 x 10 /L, y no se asocia a manifestaciones hemorrágicas sino paradójicamente, como se mencionó, a las trombóticas. Esto se debe la capacidad de estos anticuerpos de activar plaquetas y hacer que el paciente tenga una mayor predisposición a episodios trombóticos, tanto arteriales como venosos. El desarrollo de HIT en pacientes que fueron sometidos a cirugías traumatológicas está claramente demostrado y la prevalencia es menor cuando se utiliza heparina de bajo peso molecular (HBPM) en lugar de heparina no fraccionada (HNF).

Cuando se consideran todas las cirugías, se observó que las cirugías mayores presentaban mayor prevalencia de HIT y de complicaciones trombóticas, de manera independiente del tipo de heparina utilizada para la profilaxis. Esto estaría indicando que no solo el tipo de heparina es importante sino que el grado de trauma al que fue sometido el pacientes es un factor de riesgo independiente de HIT.

Tiempo de aparición

Típicamente las plaquetas descienden entre el día 5 y 14 de haber comenzado con la terapia con heparina, profiláctica o terapéutica. Muy frecuentemente no antes del día 4. Este período solo puede verse acortado hasta a 1 día si el paciente recibió heparina en el mes (raramente 3 meses previos). Es mucho menos frecuente que se vean reacciones del tipo anafilactoide, o lesiones en piel. Una trombocitopenia retardada, incluso algunas pocas semanas después del tratamiento, se puede ver infrecuentemente, pero debido a anticuerpos que activan las plaquetas aún en ausencia de heparina. Una excepción a este tiempo es la desarrollada por los pacientes post by pass cardiopulmonar (CPB), en donde hay dos posibilidades que el paciente salga trombocitopénico, recupere la cifra plaquetaria en el post quirúrgico y luego vuelvan a descender después del día “4” o que el paciente salga trombocitopénico y no recupere el recuento de plaquetas en más de 4 días.

Inmunología y fisiopatología en HIT

Los antígenos reconocidos por los HPIA son epitopes sobre PF4 cuando este forma complejos con Heparina u otros polisacáridos sulfatados. Estos complejos son multimoleculares, lineales que según su tamaño, cantidad y estabilidad son capaces de ser inmunogénicos. (Figura 1)

Ver figura 1 en las imágenes de la derecha.

Claramente, la inmunogenicidad es mayor para los complejos formados con HNF >> HBPM >Fondaparinux. El patrón inmunobiológico de los anticuerpos generados en HIT es particular, se generan altos títulos de IgG entre los días 4 y10 de la exposición a heparina y estos no persisten en el tiempo, decaen entre los 50-100 días de la recuperación del recuento plaquetario.

Este patrón es compatible con una Respuesta B Independiente de Células T como se da en la respuesta a antígenos virales de epitopes repetitivos. Este tipo de epitopes repetitivos se da en los complejos macromoleculares lineales de 100-150 nm del PF4 con la Hep, cada 4-6 nm. No obstante, el hecho de que este tipo de respuestas generan anticuerpos IgM en primera instancia, y no IgG como lo observado en HIT, sumado a que en modelos animales se demostró que la respuesta es T Dependiente, hace pensar que es más probable una respuesta T Dependiente para la cual se sugiere que el sistema inmune habría tenido contacto con epitopes de PF4/Hep previamente. La hipótesis que se maneja actualmente es que complejos formando clusters de PF4 con moléculas cargadas negativamente, no heprina, hayan desarrollado una respuesta B, T dependiente. Luego tardíamente en la vida, la formación de nuevos complejos y clusters en un paciente con un relativamente elevado nivel de PF4 circulante como los que se ven en pacientes sometidos a traumas, por ejemplo quirúrgicos, con activación concomitante del sistema inflamatorio, active temporalmente a estas Células B, generando la producción de anticuerpos.

Con respecto a la fisiopatología de la trombocitopenia y de la predisposición trombótica observada en estos pacientes se sabe que los cluster de PF4-HEP son capaces de pegar muchas moléculas de IgG a través de su F(ab) formando complejos inmunes muy grandes que se unen a través de los FC al receptor FC II de las plaquetas, produciendo activación plaquetaria. Por lo que, el mecanismo de la trombocitopenia no puede ser explicado por la destrucción plaquetaria a través del sistema mononuclear fagocítico sino particularmente por una activación intravascular. Estos complejos no solo son capaces de activar las plaquetas sino también células endoteliales, monocitos y neutrófilos, profundizando el fenotipo protrombótico. (Figura 2).

Ver figura 2 en las imágenes de la derecha.

Manifestaciones clínicas

La manifestación clínica que le da el nombre a la patología es la trombocitopenia. Un porcentaje que varía entre el 20 al 40% de los que desarrollan trombocitopenia pueden desarrollar complicaciones trombóticas.

Las más frecuentes son las trombóticas del territorio venoso aunque, se pueden encontrar arteriales, como la amnesia global transitoria o la isquemia en miembros inferiores. Las complicaciones trombóticas pueden ser muy mórbidas e incluso, si el paciente recibió anticoagulación oral con dicumarínicos, pueden desarrollar gangrena venosa que puede condicionar la amputación del miembro afectado.

¿A quién estudiar con pruebas de laboratorio para determinar o descartar la presencia de HIT?

Las manifestaciones clínicas de la HIT son trombocitopenia y aumento del riesgo trombótico, éstas se asocian a múltiples condiciones clínicas, por lo que el diagnóstico de laboratorio es esencial para su confirmación, la cual tiene importancia para suspender el tratamiento con heparina de inmediato. Dado que no hay un gold standard en el laboratorio, y las pruebas para detectar anticuerpos suelen ser altamente sensibles pero poco específicas se ha desarrollado un primer score clínico pretest (4 T Score) de manera de seleccionar para estudio aquellos pacientes con mayor probabilidad clínica para desarrollar HIT. Este Score toma en cuenta (Tabla 1): el recuento plaquetario al que llega el paciente, el desarrollo de nuevas manifestaciones trombóticas, el empeoramiento o extensión de las ya existentes, el tiempo al que se desarrolla la trombocitopenia y si existe o no otra causa para el desarrollo de la misma. Este score ha sido validado por dos grupos de investigadores en forma conjunta.
De esta manera el score determina Riesgo Alto mayo 6, Intermedio 4 a 5, Bajo menor a 3.

A esto se sumó un score adicional para pacientes que sufrieron una cirugía de CPB (Tabla 2), aunque no ha sido validado prospectivamente. Más recientemente, un grupo de expertos de Estados Unidos y Canadá, han desarrollado un nuevo score denominado “Hit experts probability score” o HEP-Score (Tabla 3). Mediante la utilización del mismo en un grupo de 50 pacientes consecutivos utilizando las repuestas de 26 expertos, se estableció que la concordancia entre los médicos que lo utilizaban era mayor que para el T4 Score.

Además, cuando se estableció un punto de corte en donde la sensibilidad era del 100% para ambos scores, la especificidad fue superior para el HEP-Score (60% vs 40%), mientras que cuando se utilizó un punto de corte de 5 unidades para ambos scores, la especificidad fue similar pero con una mayor sensibilidad a favor del HEP-score. A pesar de lo prometedor de este score aún no ha sido validado por otros grupos. (Tablas 1 y 2)

Diagnóstico

El diagnóstico de laboratorio es esencial para confirmar la sospecha clínica. La celeridad y la especificidad de las pruebas son de suma importancia para evitar la incorrecta interpretación de resultados falsamente positivos debidos a una débil seroconversión sin significación clínica. No obstante, como ya fue mencionado, existen scores clínicos pretest diseñados para seleccionar los pacientes a estudiar y obtener resultados más útiles. El ensayo considerado Gold Standard es la activación plaquetaria inducida por estos anticuerpos en presencia de concentraciones bajas (terapeúticas) de Heparina, medida por la liberación de serotonina marcada radioisotópicamente. Este método tiene una buena sensibilidad y una altísima especificidad, pero es laborioso y se necesita un laboratorio especial para el manejo de radioisótopos. Los otros ensayos funcionales disponibles como el de agregación plaquetaria son muy específicos pero poco sensibles, en general, la sensibilidad es inferior al 85%. Esta técnica se puede realizar con plasma rico o plaquetas lavadas de donantes normales (al menos 3) en presencia de suero inactivado del paciente y utilizando como agonista heparina 0.5UI/mL, se deja agitando en el agregómetro al menos 20 min. Una agregación superior al 20% es considerado positivo.(Figura 3)

Han sido relatados métodos funcionales de aglutinación plaquetaria en microplaca, método ampliamente utilizado en Alemania por el investigador Andreas Greinacher pero no correctamente reproducido por otros grupos. También, se han descripto técnicas de expresión de anexina V en la membrana plaquetaria por citometría de flujo y prolongación del acortamiento del tiempo de latencia y el aumento de velocidad en la prueba de generación de trombina en plasma rico en (grafico 3, tabla 3) plaquetas de donantes normales en presencia de muestra de pacientes con HIT luego del agregado de heparina (Figura 4).

Ver tabla 3 en las imágenes de la derecha.

Cualquiera de estos ensayos funcionales tiene la desventaja de necesitar varios donantes de plaquetas normales diferentes porque en la población general existen respondedores y no respondedores, probablemente relacionado a polimorfismos presentes en el receptor FC II de las plaquetas.

Los métodos inmunológicos, ELISAs, son muy sensibles pero dado que detectan la producción de anticuerpos anti PF4-Heparina cuando este complejo es inmovilizado en una placa de ELISA, detectan todo tipo de seroconversiones, y títulos de anticuerpos bajos que no poseen capacidad de activar las plaquetas ni de ser patogénicos. La especificidad de los test diagnósticos varía siendo entre el 50 % y 75% para los ELISAs poliespecíficos que detectan los 3 isotipos (IgG, M y A), entre 55% y 90% para los IgG específicos, y un 90-99% de los test funcionales de activación de las plaquetas utilizando plaquetas lavadas.

La intensidad de la positividad de los ELISA correlaciona muy bien con el 4T score, y se vio que cuando la DO del ensayo IgG específico era superior a 1.000 la probabilidad de que estos anticuerpos tuvieran capacidad de activar plaquetas (a través de un ensayo de activación realizado en microplacas con plaquetas lavadas de varios donantes, en presencia de suero de los pacientes) era muy alta y la probabilidad de desarrollar HIT también. Esta misma asociación con el grado de positividad fue encontrada en nuestro grupo para el ensayo poliespecífico (único disponible en nuestro país) cuando se compararon los grados de positividad con el 4T score, siendo solo mucho más alto los % Abs observados en pacientes con 4T score alto, y adicionalmente el desarrollo de trombosis se vio asociado a anticuerpos a títulos altos. También ha sido demostrado que el HEP score correlacionaba mejor con la DO de un ensayo de ELISA poliespecífico que utiliza PF4-polianión como antígeno que el 4T score, y que incluso esto se veía con DO > 2.000. Además, los niveles del HEP score eran mayores en los pacientes que presentaban lautiliza PF4-polianión como antígeno que el 4T score, y que incluso esto se veía con DO > 2.000. Además, los niveles del HEP score eran mayores en los pacientes que presentaban lautiliza PF4-polianion como antígeno que el 4T score, y que incluso esto se veía con DO > 2.000. Además, los niveles del HEP score eran mayores en los pacientes que presentaban la prueba de liberación de serotonina positiva comparado con los que la tenían negativa.

Un resultado de ELISA negativo prácticamente excluye el diagnóstico de HIT, y por lo tanto, se puede continuar administrando heparina. Un resultado negativo en un ELISA no requiere ser retesteado para ver si se positiviza porque los anticuerpos se hacen presentes tempranamente en esta patología.

Existe en el mercado un test de aglutinación de partículas (gráfico 4) de poliestireno recubiertos de PF4/HEP y filtración a a través de un gel de sephadex G100, cuando hay anticuerpos en la muestra la aglutinación de las partículas hace que estas no atraviesen el gel y queden como una franja en la parte superior del gel. Tiene como ventaja la rapidez del mismo y la posibilidad de disponerlo en cualquier laboratorio, no obstante es poco cuantificable aunque hubo intentos de hacerlo a través de diluciones seriadas de la muestra (lo que encarece la determinación). Por otra parte, detecta los 3 isotipos en forma conjunta, por lo que no pueden detectarse solo los de isotipo IgG que son los claramente patológicos.

Uno de los motivos que hace sumamente específicas a las pruebas funcionales, es el hecho de que la positividad observada cuando se enfrentan el suero inactivado del paciente con plaquetas normales, en presencia de heparina a concentración terapeútica (usualmente 0,5UI/mL), debe negativizarse cuando la concentración de heparina es extremadamente alta (100UI/mL), por la redisolución de los complejos macromoleculares responsables de la antigenicidad y de la formación de complejos inmunes que producen la activación de las plaquetas a través de la unión al receptor FcgII. Este principio ha sido recientemente introducido en los ensayos en fase sólida para probar el grado de inhibición de los resultados cuando se incuba la muestra en presencia de altas dosis de heparina, tratando de aumentar la especifidad de los mismos.

Las recomendaciones que se pueden hacer desde el punto de vista diagnóstico son:

  • La utilización de un ensayo de ELISA en lo posible IgG específico, dando importancia a las DO > 1,00.
  • En caso de poder hacerlo, realizar el test de inhibición con exceso de heparina. Para ello se recomienda usar un ensayo comercial que esté preparado para esto, o establecer muy bien los puntos de corte para decidir la positividad del ensayo y de la inhibición.
  • Realizar dentro de las posibilidades alguna prueba funcional que demuestre la activación de plaquetas normales en presencia de suero inactivado del paciente, ya sea por las técnicas de liberación de serotonina 14 C, agregación plaquetaria por el método turbidimétrico de Born, aglutinación plaquetaria en placa o expresión de que demuestre la activación de plaquetas normales en presencia de suero inactivado del paciente, ya sea por las técnicas de liberación de serotonina 14 C, agregación plaquetaria por el método turbidimétrico de Born, aglutinación plaquetaria en placa o expresión de anexina V en la membrana plaquetaria por citometría de flujo.
  • Si no se cuenta con estas técnicas en el laboratorio, derivar la muestra a centros que sí las realicen para poder confirmar la presunción clínica. Es muy importante que algún centro en cada país las realice como centro de referencia.

Tratamiento

Básicamente, la decisión más importante en el tratamiento es la suspensión inmediata del tratamiento con toda clase de heparinas. Además de ello, no hay que empezar con anticoagulantes orales porque en general empeora el cuadro trombótico, debido al descenso de Proteína C que provocan los mismos. El reemplazo de la terapia anticoagulante que recibía el paciente o la instauración de una terapéutica en los pacientes que solo recibían profilaxis requiere de anticoagulantes con otras vías de acción. De esta manera hay mucha experiencia con el danaparoid, la lepirudina, que desgraciadamente nunca estuvieron disponibles en nuestro país.

Afortunadamente, en los últimos años se ha hecho experiencia con algunos pacientes tratándolos con bivalirudina durante el episodio trombótico, y también con fondaparinux, el pentasacárido que tiene un efecto anti Xa indirecto, aunque esta indicación no está aprobada por la FDA. No hay experiencia aún con los nuevos anticoagulantes que se pueden administrar por vía oral.

 

Referencias bibliográficas

  1. Amiral J, Bridley F, Dreyfus M, Vissoc AM, Fressinaud E, Wolf M, et al. Platelet factor 4 complexed to heparin is the target for antibodies generated in heparin induced thrombocy-topenia. Thromb Haemost 1992; 68: 95-96.
  2. Arepally GM, Ortel TL. Clinical practice. Heparin induced thrombocy-topenia. N Engl J Med 2006; 355: 809-8017.
  3. Bakchout T, Giptner A, Najaoui A, Bein G, Santoso S, Sachs UJH. Prospective evaluation of PF4/heparin immuno-assays for diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2009; 7: 1260-1265.
  4. Greinacher A, Gopinadhan M, Gunther JU, Omer-Adam MA, Strobel U, Warkentin TE, Papastavrou G, Weischies W, Helm CA. Close Approximation of two Platelet Factor 4 Tetramers by charge neutralization forms the antigens recognized by HIT antibodies. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26: 2386-93.
  5. Greinacher A, Michels I, Kiefel V, Mueller-Eckhart C. A rapid and sensitive test for diagnosing heparina-associated thrombocytopenia. Thromb Haemost 1991; 66: 734-6.
  6. Greinacher A, Farner B, Kroll H, Kohlmann T, Warkentin TE, Eichler P. Clinical features of heparin-induced thrombocytopenia including risk factors for thrombosis. A retrospective analysis of 408 patients. Thromb Haemost 2005; 94: 132–135.
  7. Greinacher A, Juhl D, Strobel U, Wessel A, Lube-nov N, Selleng K, et al. Heparininduced thrombo-cytopenia: a prospective study on incidence, platelet activating capacity and clinical significance of antiplatelet factor4/heparin antibodies of the IgG, IgM and IgA classes. J Thromb Haemost 2007; 5: 1666-1673.
  8. Greinacher A. Heparin induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2009; 7 (Suppl. 1): 9-12.
  9. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006; 4: 759–765.
  10. Lubenow N, Hinz P, Thomaschewski S, Lietz M, Vogler M, Ladwig A, Junger M, Nauck M, Schellong S, Wander K, Engel G, Ekkemkamp A. Greinacher A. Blood 2010; 155: 1797-1803.
  11. Martel N, Lee J, Wells PS. Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a metaanalysis. Blood 2005; 106: 2710–2715.
  12. Suvarna S, Espinasse B, Qi R, Lubica R, Poncz M, Cines D, et al. Determinants in PF4/Heparin Immunogenicity. Blood 2007; 110:4253-4260.

Definición

La Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT) es una reacción adversa del tratamiento con heparinas, es de origen inmunológico, se produce por la generación de anticuerpos dirigidos contra el complejo formado por el Factor Plaquetario 4 (PF4) y la heparina (Hep), que denominaremos HPIA. Estos anticuerpos generan descenso del recuento plaquetario, incremento de la generación de trombina y aumento del riesgo trombótico de los pacientes.

En general, la trombocitopenia es leve, se manejan cifras mayores a 50 x 10 /L, y no se asocia a manifestaciones hemorrágicas sino paradójicamente, como se mencionó, a las trombóticas. Esto se debe la capacidad de estos anticuerpos de activar plaquetas y hacer que el paciente tenga una mayor predisposición a episodios trombóticos, tanto arteriales como venosos. El desarrollo de HIT en pacientes que fueron sometidos a cirugías traumatológicas está claramente demostrado y la prevalencia es menor cuando se utiliza heparina de bajo peso molecular (HBPM) en lugar de heparina no fraccionada (HNF).

Cuando se consideran todas las cirugías, se observó que las cirugías mayores presentaban mayor prevalencia de HIT y de complicaciones trombóticas, de manera independiente del tipo de heparina utilizada para la profilaxis. Esto estaría indicando que no solo el tipo de heparina es importante sino que el grado de trauma al que fue sometido el pacientes es un factor de riesgo independiente de HIT.

Tiempo de aparición

Típicamente las plaquetas descienden entre el día 5 y 14 de haber comenzado con la terapia con heparina, profiláctica o terapéutica. Muy frecuentemente no antes del día 4. Este período solo puede verse acortado hasta a 1 día si el paciente recibió heparina en el mes (raramente 3 meses previos). Es mucho menos frecuente que se vean reacciones del tipo anafilactoide, o lesiones en piel. Una trombocitopenia retardada, incluso algunas pocas semanas después del tratamiento, se puede ver infrecuentemente, pero debido a anticuerpos que activan las plaquetas aún en ausencia de heparina. Una excepción a este tiempo es la desarrollada por los pacientes post by pass cardiopulmonar (CPB), en donde hay dos posibilidades que el paciente salga trombocitopénico, recupere la cifra plaquetaria en el post quirúrgico y luego vuelvan a descender después del día “4” o que el paciente salga trombocitopénico y no recupere el recuento de plaquetas en más de 4 días.

Inmunología y fisiopatología en HIT

Los antígenos reconocidos por los HPIA son epitopes sobre PF4 cuando este forma complejos con Heparina u otros polisacáridos sulfatados. Estos complejos son multimoleculares, lineales que según su tamaño, cantidad y estabilidad son capaces de ser inmunogénicos. (Figura 1)

Ver figura 1 en las imágenes de la derecha.

Claramente, la inmunogenicidad es mayor para los complejos formados con HNF >> HBPM >Fondaparinux. El patrón inmunobiológico de los anticuerpos generados en HIT es particular, se generan altos títulos de IgG entre los días 4 y10 de la exposición a heparina y estos no persisten en el tiempo, decaen entre los 50-100 días de la recuperación del recuento plaquetario.

Este patrón es compatible con una Respuesta B Independiente de Células T como se da en la respuesta a antígenos virales de epitopes repetitivos. Este tipo de epitopes repetitivos se da en los complejos macromoleculares lineales de 100-150 nm del PF4 con la Hep, cada 4-6 nm. No obstante, el hecho de que este tipo de respuestas generan anticuerpos IgM en primera instancia, y no IgG como lo observado en HIT, sumado a que en modelos animales se demostró que la respuesta es T Dependiente, hace pensar que es más probable una respuesta T Dependiente para la cual se sugiere que el sistema inmune habría tenido contacto con epitopes de PF4/Hep previamente. La hipótesis que se maneja actualmente es que complejos formando clusters de PF4 con moléculas cargadas negativamente, no heprina, hayan desarrollado una respuesta B, T dependiente. Luego tardíamente en la vida, la formación de nuevos complejos y clusters en un paciente con un relativamente elevado nivel de PF4 circulante como los que se ven en pacientes sometidos a traumas, por ejemplo quirúrgicos, con activación concomitante del sistema inflamatorio, active temporalmente a estas Células B, generando la producción de anticuerpos.

Con respecto a la fisiopatología de la trombocitopenia y de la predisposición trombótica observada en estos pacientes se sabe que los cluster de PF4-HEP son capaces de pegar muchas moléculas de IgG a través de su F(ab) formando complejos inmunes muy grandes que se unen a través de los FC al receptor FC II de las plaquetas, produciendo activación plaquetaria. Por lo que, el mecanismo de la trombocitopenia no puede ser explicado por la destrucción plaquetaria a través del sistema mononuclear fagocítico sino particularmente por una activación intravascular. Estos complejos no solo son capaces de activar las plaquetas sino también células endoteliales, monocitos y neutrófilos, profundizando el fenotipo protrombótico. (Figura 2).

Ver figura 2 en las imágenes de la derecha.

Manifestaciones clínicas

La manifestación clínica que le da el nombre a la patología es la trombocitopenia. Un porcentaje que varía entre el 20 al 40% de los que desarrollan trombocitopenia pueden desarrollar complicaciones trombóticas.

Las más frecuentes son las trombóticas del territorio venoso aunque, se pueden encontrar arteriales, como la amnesia global transitoria o la isquemia en miembros inferiores. Las complicaciones trombóticas pueden ser muy mórbidas e incluso, si el paciente recibió anticoagulación oral con dicumarínicos, pueden desarrollar gangrena venosa que puede condicionar la amputación del miembro afectado.

¿A quién estudiar con pruebas de laboratorio para determinar o descartar la presencia de HIT?

Las manifestaciones clínicas de la HIT son trombocitopenia y aumento del riesgo trombótico, éstas se asocian a múltiples condiciones clínicas, por lo que el diagnóstico de laboratorio es esencial para su confirmación, la cual tiene importancia para suspender el tratamiento con heparina de inmediato. Dado que no hay un gold standard en el laboratorio, y las pruebas para detectar anticuerpos suelen ser altamente sensibles pero poco específicas se ha desarrollado un primer score clínico pretest (4 T Score) de manera de seleccionar para estudio aquellos pacientes con mayor probabilidad clínica para desarrollar HIT. Este Score toma en cuenta (Tabla 1): el recuento plaquetario al que llega el paciente, el desarrollo de nuevas manifestaciones trombóticas, el empeoramiento o extensión de las ya existentes, el tiempo al que se desarrolla la trombocitopenia y si existe o no otra causa para el desarrollo de la misma. Este score ha sido validado por dos grupos de investigadores en forma conjunta.
De esta manera el score determina Riesgo Alto mayo 6, Intermedio 4 a 5, Bajo menor a 3.

A esto se sumó un score adicional para pacientes que sufrieron una cirugía de CPB (Tabla 2), aunque no ha sido validado prospectivamente. Más recientemente, un grupo de expertos de Estados Unidos y Canadá, han desarrollado un nuevo score denominado “Hit experts probability score” o HEP-Score (Tabla 3). Mediante la utilización del mismo en un grupo de 50 pacientes consecutivos utilizando las repuestas de 26 expertos, se estableció que la concordancia entre los médicos que lo utilizaban era mayor que para el T4 Score.

Además, cuando se estableció un punto de corte en donde la sensibilidad era del 100% para ambos scores, la especificidad fue superior para el HEP-Score (60% vs 40%), mientras que cuando se utilizó un punto de corte de 5 unidades para ambos scores, la especificidad fue similar pero con una mayor sensibilidad a favor del HEP-score. A pesar de lo prometedor de este score aún no ha sido validado por otros grupos. (Tablas 1 y 2)

Diagnóstico

El diagnóstico de laboratorio es esencial para confirmar la sospecha clínica. La celeridad y la especificidad de las pruebas son de suma importancia para evitar la incorrecta interpretación de resultados falsamente positivos debidos a una débil seroconversión sin significación clínica. No obstante, como ya fue mencionado, existen scores clínicos pretest diseñados para seleccionar los pacientes a estudiar y obtener resultados más útiles. El ensayo considerado Gold Standard es la activación plaquetaria inducida por estos anticuerpos en presencia de concentraciones bajas (terapeúticas) de Heparina, medida por la liberación de serotonina marcada radioisotópicamente. Este método tiene una buena sensibilidad y una altísima especificidad, pero es laborioso y se necesita un laboratorio especial para el manejo de radioisótopos. Los otros ensayos funcionales disponibles como el de agregación plaquetaria son muy específicos pero poco sensibles, en general, la sensibilidad es inferior al 85%. Esta técnica se puede realizar con plasma rico o plaquetas lavadas de donantes normales (al menos 3) en presencia de suero inactivado del paciente y utilizando como agonista heparina 0.5UI/mL, se deja agitando en el agregómetro al menos 20 min. Una agregación superior al 20% es considerado positivo.(Figura 3)

Han sido relatados métodos funcionales de aglutinación plaquetaria en microplaca, método ampliamente utilizado en Alemania por el investigador Andreas Greinacher pero no correctamente reproducido por otros grupos. También, se han descripto técnicas de expresión de anexina V en la membrana plaquetaria por citometría de flujo y prolongación del acortamiento del tiempo de latencia y el aumento de velocidad en la prueba de generación de trombina en plasma rico en (grafico 3, tabla 3) plaquetas de donantes normales en presencia de muestra de pacientes con HIT luego del agregado de heparina (Figura 4).

Ver tabla 3 en las imágenes de la derecha.

Cualquiera de estos ensayos funcionales tiene la desventaja de necesitar varios donantes de plaquetas normales diferentes porque en la población general existen respondedores y no respondedores, probablemente relacionado a polimorfismos presentes en el receptor FC II de las plaquetas.

Los métodos inmunológicos, ELISAs, son muy sensibles pero dado que detectan la producción de anticuerpos anti PF4-Heparina cuando este complejo es inmovilizado en una placa de ELISA, detectan todo tipo de seroconversiones, y títulos de anticuerpos bajos que no poseen capacidad de activar las plaquetas ni de ser patogénicos. La especificidad de los test diagnósticos varía siendo entre el 50 % y 75% para los ELISAs poliespecíficos que detectan los 3 isotipos (IgG, M y A), entre 55% y 90% para los IgG específicos, y un 90-99% de los test funcionales de activación de las plaquetas utilizando plaquetas lavadas.

La intensidad de la positividad de los ELISA correlaciona muy bien con el 4T score, y se vio que cuando la DO del ensayo IgG específico era superior a 1.000 la probabilidad de que estos anticuerpos tuvieran capacidad de activar plaquetas (a través de un ensayo de activación realizado en microplacas con plaquetas lavadas de varios donantes, en presencia de suero de los pacientes) era muy alta y la probabilidad de desarrollar HIT también. Esta misma asociación con el grado de positividad fue encontrada en nuestro grupo para el ensayo poliespecífico (único disponible en nuestro país) cuando se compararon los grados de positividad con el 4T score, siendo solo mucho más alto los % Abs observados en pacientes con 4T score alto, y adicionalmente el desarrollo de trombosis se vio asociado a anticuerpos a títulos altos. También ha sido demostrado que el HEP score correlacionaba mejor con la DO de un ensayo de ELISA poliespecífico que utiliza PF4-polianión como antígeno que el 4T score, y que incluso esto se veía con DO > 2.000. Además, los niveles del HEP score eran mayores en los pacientes que presentaban lautiliza PF4-polianión como antígeno que el 4T score, y que incluso esto se veía con DO > 2.000. Además, los niveles del HEP score eran mayores en los pacientes que presentaban lautiliza PF4-polianion como antígeno que el 4T score, y que incluso esto se veía con DO > 2.000. Además, los niveles del HEP score eran mayores en los pacientes que presentaban la prueba de liberación de serotonina positiva comparado con los que la tenían negativa.

Un resultado de ELISA negativo prácticamente excluye el diagnóstico de HIT, y por lo tanto, se puede continuar administrando heparina. Un resultado negativo en un ELISA no requiere ser retesteado para ver si se positiviza porque los anticuerpos se hacen presentes tempranamente en esta patología.

Existe en el mercado un test de aglutinación de partículas (gráfico 4) de poliestireno recubiertos de PF4/HEP y filtración a a través de un gel de sephadex G100, cuando hay anticuerpos en la muestra la aglutinación de las partículas hace que estas no atraviesen el gel y queden como una franja en la parte superior del gel. Tiene como ventaja la rapidez del mismo y la posibilidad de disponerlo en cualquier laboratorio, no obstante es poco cuantificable aunque hubo intentos de hacerlo a través de diluciones seriadas de la muestra (lo que encarece la determinación). Por otra parte, detecta los 3 isotipos en forma conjunta, por lo que no pueden detectarse solo los de isotipo IgG que son los claramente patológicos.

Uno de los motivos que hace sumamente específicas a las pruebas funcionales, es el hecho de que la positividad observada cuando se enfrentan el suero inactivado del paciente con plaquetas normales, en presencia de heparina a concentración terapeútica (usualmente 0,5UI/mL), debe negativizarse cuando la concentración de heparina es extremadamente alta (100UI/mL), por la redisolución de los complejos macromoleculares responsables de la antigenicidad y de la formación de complejos inmunes que producen la activación de las plaquetas a través de la unión al receptor FcgII. Este principio ha sido recientemente introducido en los ensayos en fase sólida para probar el grado de inhibición de los resultados cuando se incuba la muestra en presencia de altas dosis de heparina, tratando de aumentar la especifidad de los mismos.

Las recomendaciones que se pueden hacer desde el punto de vista diagnóstico son:

  • La utilización de un ensayo de ELISA en lo posible IgG específico, dando importancia a las DO > 1,00.
  • En caso de poder hacerlo, realizar el test de inhibición con exceso de heparina. Para ello se recomienda usar un ensayo comercial que esté preparado para esto, o establecer muy bien los puntos de corte para decidir la positividad del ensayo y de la inhibición.
  • Realizar dentro de las posibilidades alguna prueba funcional que demuestre la activación de plaquetas normales en presencia de suero inactivado del paciente, ya sea por las técnicas de liberación de serotonina 14 C, agregación plaquetaria por el método turbidimétrico de Born, aglutinación plaquetaria en placa o expresión de que demuestre la activación de plaquetas normales en presencia de suero inactivado del paciente, ya sea por las técnicas de liberación de serotonina 14 C, agregación plaquetaria por el método turbidimétrico de Born, aglutinación plaquetaria en placa o expresión de anexina V en la membrana plaquetaria por citometría de flujo.
  • Si no se cuenta con estas técnicas en el laboratorio, derivar la muestra a centros que sí las realicen para poder confirmar la presunción clínica. Es muy importante que algún centro en cada país las realice como centro de referencia.

Tratamiento

Básicamente, la decisión más importante en el tratamiento es la suspensión inmediata del tratamiento con toda clase de heparinas. Además de ello, no hay que empezar con anticoagulantes orales porque en general empeora el cuadro trombótico, debido al descenso de Proteína C que provocan los mismos. El reemplazo de la terapia anticoagulante que recibía el paciente o la instauración de una terapéutica en los pacientes que solo recibían profilaxis requiere de anticoagulantes con otras vías de acción. De esta manera hay mucha experiencia con el danaparoid, la lepirudina, que desgraciadamente nunca estuvieron disponibles en nuestro país.

Afortunadamente, en los últimos años se ha hecho experiencia con algunos pacientes tratándolos con bivalirudina durante el episodio trombótico, y también con fondaparinux, el pentasacárido que tiene un efecto anti Xa indirecto, aunque esta indicación no está aprobada por la FDA. No hay experiencia aún con los nuevos anticoagulantes que se pueden administrar por vía oral.

 

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