Revista Bioreview Edición 10 - Diciembre 2019

BIODIAGNOSTICO
LABORATORIO DE MEDICINA

 

Hipertiroidismo en el embarazo

ARTÍCULO DE REVISIÓN
Daniela Franco-Herrera1,2,a, Daniela Córdoba Díaz1,2,a, Daniela González Ocampo1,2,a, Juan José Ospina1,2,b, Sandra Ximena Olaya Garay1,2,c, David Ricardo Murillo García1,2,a

1 Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia
2 Grupo de investigación MEOCRI (Medicina Obstétrica y cuidado intensivo).
a Estudiante de medicina
b Médico docente, epidemiólogo clínico, gerente de calidad y auditoría en salud, maestría en gerencia de calidad, doctorante en ciencias de la
educación
c Médico Ginecoobstetra intensivista, doctorante en ciencias de la educación

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia
Versión On-line ISSN 2304-5132
Rev. peru. ginecol. obstet. vol.64 no.4 Lima oct./dic. 2018
http://dx.doi.org/10.31403/rpgo.v64i2125

Citar como: Franco-Herrera D, Córdoba Díaz D, González Ocampo D, Ospina JJ, Olaya Garay SX, Murillo García DR. Hipertiroidismo en el
embarazo. Rev Peru Ginecol Obstet.2018;64(4):569-579 DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2125

Correspondencia: Juan José Ospina. Facultad Ciencias de la Salud, Programa de Medicina, Universidad Tecnológica de Pereira, Área Materno
infantil. Carrera 27 No. 10-02 Barrio Los Álamos, Risaralda, Colombia – A.A 97 – Código postal: 66003 - juanjoospina@utp.edu.co

Av. Arumburú 321 Oficina 4, San Isidro, Lima 27, Perú Teléfono: (511) 422-4573 Telefax: (511) 421-4251 spogperu@gmail.com

Abstract  

The association of hyperthyroidism and pregnancy is rare. Its importance resides in the prognosis of mother and fetus. The recognition of thyroid alterations during pregnancy differs from the general population; in this special group, it is necessary to correlate diagnostic tests and normal physiological changes. The main cause of hyperthyroidism is Graves disease, with its autoimmune component. Transient gestational thyrotoxicosis becomes important during pregnancy and is critical in the differential diagnosis, especially during the first trimester. Management of hyperthyroidism during pregnancy has special implications; first-line therapies are contraindicated, and antithyroid drugs become relevant. No therapy is completely safe during pregnancy; possible adverse effects and mother and fetus implications must be evaluated. In this review, we want to consider the physiological changes in thyroid function during pregnancy. Also, we want to point out the best actions for the proper recognition, diagnosis and management of hyperthyroidism during pregnancy, in order to reduce maternal and fetal morbidity and mortality. A review of the literature was performed in PubMed and Science Direct using MeSH words and connectors. We included the most relevant articles published by scientific societies in the last 20 years on the diagnosis and management of hyperthyroidism during pregnancy.

Key words: Hyperthyroidism, Pregnancy, Thyrotoxicosis, Graves disease, Thyroid crisis, Antithyroid agents. 

Resumen 

La relación hipertiroidismo y embarazo es poco común. Su importancia recae en el pronóstico de la madre y el feto. El reconocimiento de las alteraciones tiroideas durante el embarazo difiere de la población general. En este grupo poblacional es necesario correlacionar las pruebas diagnósticas con los cambios fisiológicos durante este periodo. La principal causa de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, con su componente autoinmune. La tirotoxicosis gestacional transitoria toma relevancia durante el embarazo y es un diagnóstico diferencial importante durante el primer trimestre. El manejo del hipertiroidismo durante el embarazo tiene implicaciones especiales. Las terapias de primera línea convencionales están contraindicadas, y toman relevancia los medicamentos antitiroideos. Ninguna terapia es totalmente segura durante el embarazo y se deben evaluar los posibles efectos adversos e implicaciones para la madre y el feto. En esta revisión queremos dar a conocer los cambios en la función tiroidea durante la gestación; además, las pautas necesarias para el adecuado reconocimiento, diagnóstico y manejo del hipertiroidismo durante el embarazo, con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad materno-fetal. Se realizó una revisión de la literatura en PubMed y Science Direct utilizando palabras MeSH y conectores. Se incluyeron artículos especiales más relevantes publicados por las sociedades internacionales en los últimos 20 años sobre el diagnóstico y manejo del hipertiroidismo durante el embarazo 

Palabras clave: Hipertiroidismo, Embarazo, Tirotoxicosis, Enfermedad de Graves, Crisis tiroidea, Agentes antitiroideos. 

Introducción 

Durante el embarazo ocurren numerosos cambios hormonales; la función tiroidea sufre modificaciones complejas que toman relevancia en el desarrollo fetal y en diferentes procesos fisiopatológicos(1). Las enfermedades tiroideas afectan hasta el 4% de los embarazos, siendo la segunda causa más común de enfermedad endocrina que afecta a la mujer en edad reproductiva (2,3). Este grupo de enfermedades tienen repercusiones importantes durante la gestación; la deficiencia o exceso de hormonas tiroideas pueden resultar en morbilidad significativa en ausencia de un manejo adecuado. Posibles efectos adversos dependientes son el aumento en la prevalencia de abortos, hemorragia posparto, desprendimiento prematuro de la placenta, hipertensión gestacional, parto pretérmino, lesión cerebral en el neonato y alteraciones en el neurodesarrollo(2-4). 

Es de especial relevancia la presencia de hipertiroidismo durante el embarazo. Esta patología puede producir desenlaces desfavorables para la madre y el feto, siendo además un desafío para el médico. En esta revisión se muestran los cambios en la función tiroidea durante la gestación, además de las características, tamizaje, diagnóstico, manejo y consecuencias del hipertiroidismo durante el embarazo. 

Metodología 

Se realizó una búsqueda de la literatura en diferentes bases de datos, las cuales contenían datos en diferentes idiomas según la búsqueda, como PUBMED, ClinicalKey, SciELO, ScienceDirect y Google Académico. 

La búsqueda se realizó usando palabras claves como: hipertiroidismo, embarazo, enfermedad de Graves, enfermedad tiroidea, terapia antitiroidea, tirotoxicosis, tormenta tiroidea, complicaciones. 

Posteriormente, se filtraron las categorías del MeSH, según el idioma (inglés y español), revistas indexadas de alto impacto, artículos de revisión, guías de manejo y artículos originales, permitiendo que la búsqueda tuviera un tiempo máximo de 20 años desde su publicación; sin embargo, se buscó utilizar las referencias más actualizadas según el tema que se estuviera desarrollando. Se usaron conectores en la búsqueda, como AND y OR, logrando depurar los mejores artículos relacionados con el tema. 

Desarrollo del tema 

Fisiología tiroidea en el embarazo 

La función tiroidea materna cambia significativamente durante la gestación. Estos cambios son esenciales para el crecimiento y desarrollo cerebral del feto y neonato, además de otros aspectos del embarazo(5,6). 

Las modificaciones son el resultado de diferentes procesos que inician tempranamente con el estímulo de la gonadotropina coriónica humana (hCG) a los receptores tiroideos para la hormona tirotrópica (TSH)(7). También aumentan las globulinas fijadoras de tiroxina (TBG) debido al incremento de estrógenos(6), y hay modificaciones en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas maternas y cambios en las reservas materna de yodo(4) (Figura 1). 

Estimulación de los receptores de TSH por la gonadotropina coriónica Humana (Hcg) 

La hCG es una glicoproteína secretada por el sincitotrofoblasto, que cuenta con una estructura similar a la TSH, teniendo la capacidad de unirse y estimular los receptores de TSH en la glándula tiroidea(8). Durante las primeras semanas de gestación, la glándula tiroidea materna es estimulada directamente por la hCG, logrando el pico de concentración en las primeras 8 a 11 semanas(9). La acción tirotrópica de la hCG es la responsable del aumento brusco en la producción de tiroxina (T4)(4,10) y de la disminución de las concentraciones séricas de TSH (20%) durante el primer trimestre(10-12). Este proceso puede causar hipertiroidismo transitorio en algunas mujeres(6). 

Aumento en los niveles de séricos de globulinas Fijadoras de tiroxina (tbg) 

El aumento en los niveles de estrógeno es determinante en la elevación de las TBG(7). Tiene inicio aproximadamente entre las 6 y 8 semanas, alcanza una meseta alrededor de la semana 16 de gestación y se mantiene posteriormente(13). Los mecanismos de este aumento están relacionados tanto a la mayor síntesis hepática de TBG como a la reducción en la eliminación de esta proteína(4). Produce reducción de hormonas libres (T4 y T3 libres), con mayor afinidad por T4 que por T3(10). Por medio de mecanismos de retroalimentación, hay mayor liberación de TSH y aumento en los niveles circulantes de T3 y T4 total, buscando lograr el equilibrio y homeostasis hormonal durante el embarazo(4,5). 

Cambios en las reservas de yodo 

La disminución en las reservas de yodo antes de la semana 20 se debe a: 1) aumento en la síntesis de T4, la cual puede llegar a exceder hasta el 50% de la producción normal; 2) aumento en la eliminación renal, secundario al incremento fisiológico del flujo sanguíneo renal y tasa de filtración glomerular; y, 3) a la transferencia de la madre al feto(4,10,11,14). Después de este periodo, el aumento de las necesidades de yodo se debe a la producción fetal de hormonas tiroideas(15). 

La presentación de enfermedades tiroideas se ha asociado con la cantidad de yodo disponible, presentando variaciones entre grupos poblacionales; tanto el exceso como el déficit de yodo aumentan la incidencia de enfermedades tiroideas autoinmunes(16). 

Modificaciones en el metabolismo periférico 

Los cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas se deben a la elevada actividad de desyonidación placentaria(10). Las yodotironinas desyodinasas expresadas por la placenta son de tipo 2 (D2) y tipo 3 (D3). El tipo de desyodinasa predominante en la placenta es la forma D3, la cual se caracteriza por tener un nivel de actividad 200 veces mayor que la forma D2(17), aunque su actividad disminuye a medida que progresa la gestación(4,10). Su función es limitar la transferencia de hormonas tiroideas al feto, catalizan la desyonidación de T4 a T3 y esta a su forma inactiva; y regulan los niveles de T3 fetal, evitando la presentación de tirotoxicosis fetal(18). En general, el aumento en la degradación de las hormonas tiroideas por las desyodinasas placentarias contribuye al aumento en la demanda hormonal(10).

Evaluación de la función tiroidea durante el embarazo 

Los cambios fisiológicos influyen en los exámenes de función tiroidea en la paciente embarazada(19). Igualmente, los rangos de referencia pueden cambiar significativamente entre grupos poblacionales(19), debido a la diferencia de etnias, tamaño corporal, así como la disponibilidad de yodo en la dieta(20). Actualmente, los niveles de TSH y T4 libre (FT4) son los indicadores más comúnmente utilizados en el diagnóstico de las alteraciones tiroideas durante el embarazo(21). 

TSH 

Los cambios en la TSH dependen de las variaciones de hCG, entre otros factores, por lo que su concentración es diferente en cada trimestre(22). Consecuentemente, las diferentes sociedades científicas han buscado establecer rangos de referencia específicos para cada trimestre (Tabla 1). La recomendación actual es la de utilizar, siempre que sea posible, los rangos de referencia de TSH sérico específicos para la población y trimestre(19,23-25). 

Hormonas tiroideas 

Los niveles de T3 y T4 circulantes mantienen un equilibrio tanto de sus formas libres como de las unidas a proteínas (>99%); estas últimas aumentan hasta 50% en relación con la elevación de las TBG(8,26). Si bien se presenta en menor concentración, su forma libre (FT4) es la biológicamente activa(26). La medición de FT4 se realiza por técnica de inmunoensayo, siendo un método indirecto influenciado por las proteínas transportadoras y por lo tanto menos confiable(27). Su interpretación requiere valores de referencia dependientes de la edad gestacional(28), a diferencia de técnicas más precisas como la ultrafiltración o?equilibrium dialysis(19,27). 

Debido a la incertidumbre con las técnicas de medición de FT4, se ha sugerido estrategias alternativas. La primera, la concentración de T4 total (TT4) aumenta gradualmente y de forma predecible de la semana 7 a 16 para mantenerse elevada(29), calculándose 50% el valor superior normal; este cálculo se utiliza a partir de la semana 16. Los valores de TT4 antes de este tiempo pueden calcularse aumentando 5% por semana a partir de la semana 7(19). La segunda técnica es el índice FT4; ha sido considerado un indicador confiable durante el embarazo, aunque su cálculo parte de variables inexactas (captación de T3 por resina y la estimación de TT4 por inmunoensayo); no hay rangos de referencia trimestrales y es raramente disponible(23). 

Anticuerpos 

Los receptores de TSH, tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea (TPO) son blancos inmunes de las células T y anticuerpos autorreactivos en las enfermedades tiroideas autoinmunes(30). Mientras los anticuerpos anti TPO y tiroglobulina pueden detectarse también en sujeto sanos, los anticuerpos antirreceptor TSH (TRAbs) solo pueden encontrarse en pacientes con enfermedad de Graves y en 10% a 15% de pacientes con tiroiditis de Hashimoto(31). 

Las concentraciones de TRAbs tienden a disminuir durante la gestación y aumentar durante el posparto; sin embargo, en ocasiones se pueden mantener elevados durante el embarazo(32). Los TRAbs cruzan la placenta libremente desde las primeras semanas de gestación y la tiroides fetal es funcional desde la semana 16 a 20 de gestación; por lo tanto, puede verse afectada por los anticuerpos alrededor de esta época; esta situación aumenta el riesgo de que se presenten hipertiroidismo/tirotoxicosis y bocio(31-33). 

Los TRAbs, aparte de su importancia clínica en el diagnóstico de hipertiroidismo materno, tiene implicaciones en la función tiroidea fetal y neonatal(31). Por ende, se debe determinar el riesgo fetal con la medición de estos anticuerpos. En pacientes con antecedentes de hipertiroidismo se deben medir al inicio de la gestación y, en caso se estar elevados, repetir a la semana 18 a 20 (19). 

Los niveles que excedan tres veces el límite superior normal son predictores de hipertiroidismo fetal y neonatal, por lo que requerirán vigilancia fetal estricta(19,34). 

Hipertiroidismo 

La frecuencia de hipertiroidismo es de 0,75% en Europa(35) y 1,3% en Estados Unidos. Su etiología principal es la enfermedad de Graves, responsable de 85 a 90% de los casos(36). Su incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres en edad reproductiva(37). Está presente en 55 a 80 y 35 a 50 casos por 100 000 personas/año en mujeres mayores de 30 y entre 20 a 29 años, respectivamente; en mujeres menores de 20 años, el riesgo es mucho menor(38). El riesgo teórico de desarrollar hipertiroidismo durante el embarazo es aproximadamente 0,5%; pese a esto, las enfermedades tiroideas autoinmunes tienden a mejorar durante la gestación. No obstante, hay mayor probabilidad de detección de hipertiroidismo no diagnosticado debido a que la estimulación por la hCG puede hacerlo clínicamente manifiesto(38). 

El hipertiroidismo durante el embarazo se puede presentar de diferentes maneras y sus manifestaciones clínicas pueden ser enmascaradas por cambios normales de la gestación(36). Las pacientes pueden manifestar los signos y síntomas clásicos, tales como taquicardia (que no mejora con la maniobra de Valsalva), diaforesis excesiva, hipertensión, palpitaciones, disnea, nerviosismo, insomnio, aumento de frecuencia de defecación, intolerancia al calor, bocio, temblor de extremidades, pérdida de peso o ganancia inadecuada, polidipsia(7,36). La tirotoxicosis es un síndrome clínico caracterizado por un estado hipermetabólico e hiperactivo que resulta cuando una persona es expuesta a cantidades suprafisiológicas de hormonas tiroideas(19). En su forma más severa puede presentarse con tormenta tiroidea y falla cardiaca tirotóxica(7,36,37). 

Durante la valoración de la función tiroidea, si se detectan concentraciones de TSH anormales, debe evaluarse los niveles de TT4 (o FT4) y T3(19). Inicialmente, el diagnóstico por bioquímica es directo; los niveles de TSH por debajo del rango de referencia con valores séricos de TT4/FT4 y/o T3 elevados, caracteriza el hipertiroidismo franco; mientras que su forma subclínica se presenta con disminución de los valores de TSH pero T3 y T4 en rangos normales(39). 

Durante el abordaje de la paciente con exceso de hormonas tiroideas, se debe tratar de diferenciar los cambios fisiológicos, cambios fisiológicos del hipertiroidismo y la tirotoxicosis gestacional transitoria; esta diferenciación tiene implicaciones en los efectos adversos y manejo(24) (Figura 2). 

Etiología del Hipertiroidismo 

La causa más común de tirotoxicosis es la hiperfunción tiroidea (hipertiroidismo), y la causa más frecuente de hipertiroidismo en la mujer en edad reproductiva es la enfermedad de Graves autoinmune(37,40). Otras causas menos comunes incluyen el bocio tóxico multinodular, el adenoma tóxico, tiroiditis subaguda, adenoma pituitario, metástasis tiroideas funcionales o mutaciones de la línea germinal del receptor de TSH(7,41) (tabla2). 

Tirotoxicosis gestacional transitoria 

Es definida como tirotoxicosis en mujeres con un embarazo aparentemente normal y se produce por la estimulación excesiva inducida por la elevación de la hCG(42,43). Ocurre alrededor de 2% a 3% de todos los embarazos, especialmente durante el pico de la hCG(36). Se ha asociado con enfermedad trofoblástica y embarazos múltiples, debido principalmente por los altos niveles de hCG encontrados en estos tipos de embarazos(44-48). 

Los niveles de FT4 y TT4 están aumentados y la TSH sérica se encuentra en niveles indetectables o suprimidos; sin embargo, los valores de TT3 y FT3 están aumentados en solo 30% a 40% de las mujeres afectadas(41). Se diferencia de la enfermedad de Graves por la ausencia de TRAbs, bocio, anormalidades al ultrasonido o la presencia de oftalmopatía(49) (Tabla 3). 

Los signos y síntomas hipermetabólicos característicos de hipertiroidismo están ausentes o son leves. La severidad de presentación puede variar desde náuseas matutinas hasta hiperémesis gravídica(41). Los altos niveles de hCG se correlacionan con la presentación de hiperémesis gravídica(50), definida como náuseas y vómito severo que lleva a la pérdida del 5% del peso corporal, deshidratación, cetonuria, pruebas de función hepática alterada(36). Generalmente, se resuelve en el segundo trimestre, no conlleva a desenlaces adversos importantes y no requiere tratamiento(36,50,51). 

El manejo de la tirotoxicosis gestacional transitoria depende de la severidad de los síntomas; cuando sea necesario, se pueden utilizar bajas dosis de betabloqueadores y generalmente no se requiere terapia antitiroidea(19). En hiperémesis gravídica, el tratamiento debe estar enfocado en el manejo del vómito, deshidratación y anormalidades electrolíticas; necesitando en algunos casos manejo intrahospitalario(19,43). 

Enfermedad de Graves 

La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo, con una prevalencia aproximada de 0,5%(49). Su incidencia fluctúa a lo largo de la gestación; frecuentemente se exacerba durante el primer trimestre debido a los efectos adicionales de la estimulación por la hCG al receptor de TSH(52,53). Mejora en la segunda mitad del embarazo por la remisión inmunológica y se exacerba en el posparto, como consecuencia de la reactivación(53,54). 

La fisiopatología consiste en la presencia de anticuerpos que se unen y activan el receptor para la TSH, produciendo una liberación anormal de hormonas tiroideas(39). Ya que los anticuerpos maternos circulantes pueden cruzar la placenta y causar hipertiroidismo fetal, estos deben ser medidos al inicio de la gestación, a la semana 18 a 22 y en la semana 30 o 34, según sea el caso(49,55). Si los anticuerpos están elevados, el feto requerirá valoración para disfunción tiroidea, con ultrasonidos seriados para evaluar crecimiento fetal y detectar signos de hipertiroidismo(55). 

Los signos y síntomas son similares a los de la paciente no gestante(40). El diagnóstico de enfermedad de Graves se debe sospechar en la mujer embarazada que: 1) haya presentado síntomas previos al embarazo, 2) tenga diagnóstico previo de hipertiroidismo, o 3) haya tenido un hijo previo con disfunción tiroidea(56). 

Complicaciones 

El hipertiroidismo durante el embarazo tiene consideraciones especiales, además de implicaciones importantes en la sobrevida y morbilidad materno-fetal (Tabla 4). En retrospectiva, las complicaciones han disminuido por el uso de medicamentos antitiroideos como propiltiouracilo y  metimazol(49). 

Tratamiento 

Medicamentos antitiroideos 

Antes de iniciar un manejo específico, es primordial realizar una consejería apropiada, teniendo en cuenta los efectos adversos que los medicamentos pueden producir(57). Los medicamentos antitiroideos (ATD) son la base en el manejo; el yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo y la tiroidectomía solo se recomienda en casos específicos(58). 

Los ATD son tioamidas que disminuyen la organificación del yodo y su unión a monoyodotirosina y diyodotirosina, con consecuente inhibición de la síntesis de las hormonas tiroideas(59). Esta inhibición no es completa y su efecto es gradual hasta llegar a la normalización en algunas semanas(19). Los medicamentos disponibles de este grupo incluyen el metimazol (MMI), carbimazol (CMZ) y propiltiouracilo (PTU); todos estos fármacos cruzan la placenta y son igualmente efectivos en el manejo del hipertiroidismo durante el embarazo(19,58,59). La dosis inicial depende de la severidad de los síntomas y el grado de hipertiroxinemia(19) (Tabla 5). 

La terapia antitiroidea se relaciona a potenciales efectos adversos, particularmente cuando se utilizan durante etapas tempranas del embarazo(58). El uso de MMI o CMZ se ha asociado con casos de agranulocitosis y un riesgo aumentado de defectos del desarrollo, como atresia de coanas o esofágica, defectos oculares aplasia cutis y onfalocele. El PTU se ha asociado a defectos del desarrollo, como quistes faciales e hidronefrosis; frecuentemente son defectos menores y menos severos; otros efectos de este medicamento incluyen agranulocitosis, hepatoxicidad y vasculitis(58-63). 

Las recomendaciones actuales consisten en evaluar la necesidad de continuar la terapia antitiroidea o la posibilidad de suspenderla(19,23,24). Si la paciente se encuentra eutiroidea con dosis bajas de MMI o PTU, se puede considerar suspender la ATD y continuar con seguimiento materno-fetal(19). En gestantes con alto riesgo de desarrollar tirotoxicosis (fuera de metas o altas dosis de ATD), se recomienda continuar la ATD con PTU de primera línea durante el primer trimestre(19,24). 

Hay discusión sobre la continuación de la terapia después del primer trimestre, pudiendo ser razonable continuar con el PTU instaurado en el primer trimestre evaluando la función hepática materna; o cambiar a MMI, disminuyendo el riesgo de hepatotoxicidad(59,60). La decisión debe ser individualizada, ya que existe la posibilidad de producirse un periodo de menor control tiroideo, lo cual tiene consecuencias para la madre y el feto(19,24,59,60). 

La meta del tratamiento es mantener los niveles de hormonas tiroideas lo más cercano a rangos normales, utilizando las dosis más bajas posibles; en la mayoría de los casos, la dosis se puede disminuir después del primer trimestre(19,49). El seguimiento de la función tiroidea es importante; las recaídas pueden presentarse aproximadamente en 30% a 50%; se debe evaluar con frecuencia, cada 2 a 4 semanas desde el inicio de la terapia y cada 4 a 6 semanas al alcanzar las metas(19,61). El exceso de tratamiento (sobretratamiento) puede inducir hipotiroidismo y bocio fetal(19,59,60). 

Los betabloqueadores, como el propanolol (10 a 40 mg cada 6 a 8 horas), pueden ser utilizados para controlar los síntomas; la dosis debe ser reducida según la respuesta, ya que su uso a largo plazo se ha relacionado con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), bradicardia fetal e hipoglicemia neonatal(19). 

Manejo quirúrgico 

La tiroidectomía debe ser considerada en caso de reacciones adversas severas a los medicamentos antitiroideos; en la paciente en quien no se logra el eutiroidismo a pesar de las dosis elevadas; o en caso de no adherencia con hipertiroidismo no controlado(24,64). Si está indicada, se considera que el momento óptimo de realizar la cirugía es el segundo trimestre, aunque el riesgo de pérdida fetal persiste(19,24,40). Posterior a la tiroidectomía, se produce una disminución gradual de los anticuerpos y es necesario continuar la terapia antitiroidea; su suspensión puede resultar en hipertiroidismo fetal, lo que hace necesario un control fetal a pesar de la adecuada respuesta materna(19). 

Tormenta tiroidea 

La tormenta tiroidea es el estado de mayor descompensación del hipertiroidismo. Generalmente se presenta en pacientes pobremente o no controlados y se asocia a mayor mortalidad materna y fetal(7). Puede ser desencadenada por infecciones, preeclampsia, parto o cesárea, entre otras situaciones(65). Clínicamente, los pacientes presentan fiebre, alteración del estado mental, taquicardia severa o taquiarritmias, intolerancia al frío, náuseas y vómito, y diarrea severa(38). Estos síntomas son la manifestación del inicio abrupto de un estado hipermetabólico que puede resultar en algunos casos en insuficiencia cardiaca y falla orgánica múltiple. Aunque el diagnóstico es clínico, debe haber evidencia en las pruebas de función tiroidea de hipertiroidismo(7,38,66). 

Es necesario el ingreso a la unidad de cuidados intensivos, contando con monitorización continua y medidas de soporte (líquidos endovenosos, oxígeno, medidas de enfriamiento, corrección de anormalidades electrolíticas)(38). La fiebre debe ser manejada con acetaminofén; se debe evitar la aspirina, ya que puede aumentar las hormonas tiroideas libres(38,67). Las taquiarritmias o síntomas hiperadrenérgicos son manejados con betabloqueadores, como propanolol o esmolol; en caso de insuficiencia cardiaca, se indica la digoxina(38,66,67). 

La terapia antitiroidea a dosis altas debe iniciarse tan pronto como sea posible, siendo preferible el uso de PTU por su capacidad de bloquear la conversión de T4 a T3(65,67). Una hora después del inicio de la ATD, debe adicionarse alguna forma de yodo por vía oral, para bloquear la liberación hormonal desde la glándula tiroidea; se debe iniciar el yodo solo una vez que se haya empezado la ATD; de lo contrario puede empeorar la tirotoxicosis(38,65). Los glucocorticoides (hidrocortisona o dexametasona) pueden ser útiles en el bloqueo periférico de las hormonas tiroideas(65). El factor desencadenante debe ser detectado y tratado siempre que sea posible. El parto y la cesárea deben ser postergados hasta que la condición materna se estabilice, porque pueden exacerbar la tormenta tiroidea(66,67). En general, la tormenta tiroidea es una condición que amenaza la vida, requiere una detección temprana y un manejo en unidades de cuidado intensivo y monitoreo materno-fetal continuo(7,38,66,67) (tabla 6). 

Conclusiones 

Las alteraciones tiroideas se presentan con relativa frecuencia en mujeres en edad reproductiva, lo que hace importante su reconocimiento durante el embarazo(2-4). Según estudios internacionales de prevalencia e incidencia, la presentación de hipertiroidismo depende del grupo poblacional al cual pertenezca(35,53). A nivel nacional y regional, no se cuenta con estrategias de notificación obligatoria que permitan evaluar el comportamiento de esta patología en nuestra población, especialmente en la población embarazada. 

Durante la evaluación de la función tiroidea en la gestante se deben tener en cuenta los cambios fisiológicos(5,6,19). Diversas sociedades han tratado de establecer rangos de referencias que se ajusten a todas las poblaciones, aunque preferiblemente se debe contar con valores propios(19,23,24). A nivel mundial ya se cuenta con estudios de esta clase(20,22,25,28). En nuestro país, es necesario incitar este tipo de investigaciones para lograr estrategias de detección precisa y apropiada para las características propias de nuestra población. 

Agradecimientos: A nuestros maestros. 

Este trabajo no ha sido publicado o remitido a otra revista biomédica. 

Conflicto en interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés 

Financiación: Autofinanciado 

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Abstract  

The association of hyperthyroidism and pregnancy is rare. Its importance resides in the prognosis of mother and fetus. The recognition of thyroid alterations during pregnancy differs from the general population; in this special group, it is necessary to correlate diagnostic tests and normal physiological changes. The main cause of hyperthyroidism is Graves disease, with its autoimmune component. Transient gestational thyrotoxicosis becomes important during pregnancy and is critical in the differential diagnosis, especially during the first trimester. Management of hyperthyroidism during pregnancy has special implications; first-line therapies are contraindicated, and antithyroid drugs become relevant. No therapy is completely safe during pregnancy; possible adverse effects and mother and fetus implications must be evaluated. In this review, we want to consider the physiological changes in thyroid function during pregnancy. Also, we want to point out the best actions for the proper recognition, diagnosis and management of hyperthyroidism during pregnancy, in order to reduce maternal and fetal morbidity and mortality. A review of the literature was performed in PubMed and Science Direct using MeSH words and connectors. We included the most relevant articles published by scientific societies in the last 20 years on the diagnosis and management of hyperthyroidism during pregnancy.

Key words: Hyperthyroidism, Pregnancy, Thyrotoxicosis, Graves disease, Thyroid crisis, Antithyroid agents. 

Resumen 

La relación hipertiroidismo y embarazo es poco común. Su importancia recae en el pronóstico de la madre y el feto. El reconocimiento de las alteraciones tiroideas durante el embarazo difiere de la población general. En este grupo poblacional es necesario correlacionar las pruebas diagnósticas con los cambios fisiológicos durante este periodo. La principal causa de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, con su componente autoinmune. La tirotoxicosis gestacional transitoria toma relevancia durante el embarazo y es un diagnóstico diferencial importante durante el primer trimestre. El manejo del hipertiroidismo durante el embarazo tiene implicaciones especiales. Las terapias de primera línea convencionales están contraindicadas, y toman relevancia los medicamentos antitiroideos. Ninguna terapia es totalmente segura durante el embarazo y se deben evaluar los posibles efectos adversos e implicaciones para la madre y el feto. En esta revisión queremos dar a conocer los cambios en la función tiroidea durante la gestación; además, las pautas necesarias para el adecuado reconocimiento, diagnóstico y manejo del hipertiroidismo durante el embarazo, con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad materno-fetal. Se realizó una revisión de la literatura en PubMed y Science Direct utilizando palabras MeSH y conectores. Se incluyeron artículos especiales más relevantes publicados por las sociedades internacionales en los últimos 20 años sobre el diagnóstico y manejo del hipertiroidismo durante el embarazo 

Palabras clave: Hipertiroidismo, Embarazo, Tirotoxicosis, Enfermedad de Graves, Crisis tiroidea, Agentes antitiroideos. 

Introducción 

Durante el embarazo ocurren numerosos cambios hormonales; la función tiroidea sufre modificaciones complejas que toman relevancia en el desarrollo fetal y en diferentes procesos fisiopatológicos(1). Las enfermedades tiroideas afectan hasta el 4% de los embarazos, siendo la segunda causa más común de enfermedad endocrina que afecta a la mujer en edad reproductiva (2,3). Este grupo de enfermedades tienen repercusiones importantes durante la gestación; la deficiencia o exceso de hormonas tiroideas pueden resultar en morbilidad significativa en ausencia de un manejo adecuado. Posibles efectos adversos dependientes son el aumento en la prevalencia de abortos, hemorragia posparto, desprendimiento prematuro de la placenta, hipertensión gestacional, parto pretérmino, lesión cerebral en el neonato y alteraciones en el neurodesarrollo(2-4). 

Es de especial relevancia la presencia de hipertiroidismo durante el embarazo. Esta patología puede producir desenlaces desfavorables para la madre y el feto, siendo además un desafío para el médico. En esta revisión se muestran los cambios en la función tiroidea durante la gestación, además de las características, tamizaje, diagnóstico, manejo y consecuencias del hipertiroidismo durante el embarazo. 

Metodología 

Se realizó una búsqueda de la literatura en diferentes bases de datos, las cuales contenían datos en diferentes idiomas según la búsqueda, como PUBMED, ClinicalKey, SciELO, ScienceDirect y Google Académico. 

La búsqueda se realizó usando palabras claves como: hipertiroidismo, embarazo, enfermedad de Graves, enfermedad tiroidea, terapia antitiroidea, tirotoxicosis, tormenta tiroidea, complicaciones. 

Posteriormente, se filtraron las categorías del MeSH, según el idioma (inglés y español), revistas indexadas de alto impacto, artículos de revisión, guías de manejo y artículos originales, permitiendo que la búsqueda tuviera un tiempo máximo de 20 años desde su publicación; sin embargo, se buscó utilizar las referencias más actualizadas según el tema que se estuviera desarrollando. Se usaron conectores en la búsqueda, como AND y OR, logrando depurar los mejores artículos relacionados con el tema. 

Desarrollo del tema 

Fisiología tiroidea en el embarazo 

La función tiroidea materna cambia significativamente durante la gestación. Estos cambios son esenciales para el crecimiento y desarrollo cerebral del feto y neonato, además de otros aspectos del embarazo(5,6). 

Las modificaciones son el resultado de diferentes procesos que inician tempranamente con el estímulo de la gonadotropina coriónica humana (hCG) a los receptores tiroideos para la hormona tirotrópica (TSH)(7). También aumentan las globulinas fijadoras de tiroxina (TBG) debido al incremento de estrógenos(6), y hay modificaciones en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas maternas y cambios en las reservas materna de yodo(4) (Figura 1). 

Estimulación de los receptores de TSH por la gonadotropina coriónica Humana (Hcg) 

La hCG es una glicoproteína secretada por el sincitotrofoblasto, que cuenta con una estructura similar a la TSH, teniendo la capacidad de unirse y estimular los receptores de TSH en la glándula tiroidea(8). Durante las primeras semanas de gestación, la glándula tiroidea materna es estimulada directamente por la hCG, logrando el pico de concentración en las primeras 8 a 11 semanas(9). La acción tirotrópica de la hCG es la responsable del aumento brusco en la producción de tiroxina (T4)(4,10) y de la disminución de las concentraciones séricas de TSH (20%) durante el primer trimestre(10-12). Este proceso puede causar hipertiroidismo transitorio en algunas mujeres(6). 

Aumento en los niveles de séricos de globulinas Fijadoras de tiroxina (tbg) 

El aumento en los niveles de estrógeno es determinante en la elevación de las TBG(7). Tiene inicio aproximadamente entre las 6 y 8 semanas, alcanza una meseta alrededor de la semana 16 de gestación y se mantiene posteriormente(13). Los mecanismos de este aumento están relacionados tanto a la mayor síntesis hepática de TBG como a la reducción en la eliminación de esta proteína(4). Produce reducción de hormonas libres (T4 y T3 libres), con mayor afinidad por T4 que por T3(10). Por medio de mecanismos de retroalimentación, hay mayor liberación de TSH y aumento en los niveles circulantes de T3 y T4 total, buscando lograr el equilibrio y homeostasis hormonal durante el embarazo(4,5). 

Cambios en las reservas de yodo 

La disminución en las reservas de yodo antes de la semana 20 se debe a: 1) aumento en la síntesis de T4, la cual puede llegar a exceder hasta el 50% de la producción normal; 2) aumento en la eliminación renal, secundario al incremento fisiológico del flujo sanguíneo renal y tasa de filtración glomerular; y, 3) a la transferencia de la madre al feto(4,10,11,14). Después de este periodo, el aumento de las necesidades de yodo se debe a la producción fetal de hormonas tiroideas(15). 

La presentación de enfermedades tiroideas se ha asociado con la cantidad de yodo disponible, presentando variaciones entre grupos poblacionales; tanto el exceso como el déficit de yodo aumentan la incidencia de enfermedades tiroideas autoinmunes(16). 

Modificaciones en el metabolismo periférico 

Los cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas se deben a la elevada actividad de desyonidación placentaria(10). Las yodotironinas desyodinasas expresadas por la placenta son de tipo 2 (D2) y tipo 3 (D3). El tipo de desyodinasa predominante en la placenta es la forma D3, la cual se caracteriza por tener un nivel de actividad 200 veces mayor que la forma D2(17), aunque su actividad disminuye a medida que progresa la gestación(4,10). Su función es limitar la transferencia de hormonas tiroideas al feto, catalizan la desyonidación de T4 a T3 y esta a su forma inactiva; y regulan los niveles de T3 fetal, evitando la presentación de tirotoxicosis fetal(18). En general, el aumento en la degradación de las hormonas tiroideas por las desyodinasas placentarias contribuye al aumento en la demanda hormonal(10).

Evaluación de la función tiroidea durante el embarazo 

Los cambios fisiológicos influyen en los exámenes de función tiroidea en la paciente embarazada(19). Igualmente, los rangos de referencia pueden cambiar significativamente entre grupos poblacionales(19), debido a la diferencia de etnias, tamaño corporal, así como la disponibilidad de yodo en la dieta(20). Actualmente, los niveles de TSH y T4 libre (FT4) son los indicadores más comúnmente utilizados en el diagnóstico de las alteraciones tiroideas durante el embarazo(21). 

TSH 

Los cambios en la TSH dependen de las variaciones de hCG, entre otros factores, por lo que su concentración es diferente en cada trimestre(22). Consecuentemente, las diferentes sociedades científicas han buscado establecer rangos de referencia específicos para cada trimestre (Tabla 1). La recomendación actual es la de utilizar, siempre que sea posible, los rangos de referencia de TSH sérico específicos para la población y trimestre(19,23-25). 

Hormonas tiroideas 

Los niveles de T3 y T4 circulantes mantienen un equilibrio tanto de sus formas libres como de las unidas a proteínas (>99%); estas últimas aumentan hasta 50% en relación con la elevación de las TBG(8,26). Si bien se presenta en menor concentración, su forma libre (FT4) es la biológicamente activa(26). La medición de FT4 se realiza por técnica de inmunoensayo, siendo un método indirecto influenciado por las proteínas transportadoras y por lo tanto menos confiable(27). Su interpretación requiere valores de referencia dependientes de la edad gestacional(28), a diferencia de técnicas más precisas como la ultrafiltración o?equilibrium dialysis(19,27). 

Debido a la incertidumbre con las técnicas de medición de FT4, se ha sugerido estrategias alternativas. La primera, la concentración de T4 total (TT4) aumenta gradualmente y de forma predecible de la semana 7 a 16 para mantenerse elevada(29), calculándose 50% el valor superior normal; este cálculo se utiliza a partir de la semana 16. Los valores de TT4 antes de este tiempo pueden calcularse aumentando 5% por semana a partir de la semana 7(19). La segunda técnica es el índice FT4; ha sido considerado un indicador confiable durante el embarazo, aunque su cálculo parte de variables inexactas (captación de T3 por resina y la estimación de TT4 por inmunoensayo); no hay rangos de referencia trimestrales y es raramente disponible(23). 

Anticuerpos 

Los receptores de TSH, tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea (TPO) son blancos inmunes de las células T y anticuerpos autorreactivos en las enfermedades tiroideas autoinmunes(30). Mientras los anticuerpos anti TPO y tiroglobulina pueden detectarse también en sujeto sanos, los anticuerpos antirreceptor TSH (TRAbs) solo pueden encontrarse en pacientes con enfermedad de Graves y en 10% a 15% de pacientes con tiroiditis de Hashimoto(31). 

Las concentraciones de TRAbs tienden a disminuir durante la gestación y aumentar durante el posparto; sin embargo, en ocasiones se pueden mantener elevados durante el embarazo(32). Los TRAbs cruzan la placenta libremente desde las primeras semanas de gestación y la tiroides fetal es funcional desde la semana 16 a 20 de gestación; por lo tanto, puede verse afectada por los anticuerpos alrededor de esta época; esta situación aumenta el riesgo de que se presenten hipertiroidismo/tirotoxicosis y bocio(31-33). 

Los TRAbs, aparte de su importancia clínica en el diagnóstico de hipertiroidismo materno, tiene implicaciones en la función tiroidea fetal y neonatal(31). Por ende, se debe determinar el riesgo fetal con la medición de estos anticuerpos. En pacientes con antecedentes de hipertiroidismo se deben medir al inicio de la gestación y, en caso se estar elevados, repetir a la semana 18 a 20 (19). 

Los niveles que excedan tres veces el límite superior normal son predictores de hipertiroidismo fetal y neonatal, por lo que requerirán vigilancia fetal estricta(19,34). 

Hipertiroidismo 

La frecuencia de hipertiroidismo es de 0,75% en Europa(35) y 1,3% en Estados Unidos. Su etiología principal es la enfermedad de Graves, responsable de 85 a 90% de los casos(36). Su incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres en edad reproductiva(37). Está presente en 55 a 80 y 35 a 50 casos por 100 000 personas/año en mujeres mayores de 30 y entre 20 a 29 años, respectivamente; en mujeres menores de 20 años, el riesgo es mucho menor(38). El riesgo teórico de desarrollar hipertiroidismo durante el embarazo es aproximadamente 0,5%; pese a esto, las enfermedades tiroideas autoinmunes tienden a mejorar durante la gestación. No obstante, hay mayor probabilidad de detección de hipertiroidismo no diagnosticado debido a que la estimulación por la hCG puede hacerlo clínicamente manifiesto(38). 

El hipertiroidismo durante el embarazo se puede presentar de diferentes maneras y sus manifestaciones clínicas pueden ser enmascaradas por cambios normales de la gestación(36). Las pacientes pueden manifestar los signos y síntomas clásicos, tales como taquicardia (que no mejora con la maniobra de Valsalva), diaforesis excesiva, hipertensión, palpitaciones, disnea, nerviosismo, insomnio, aumento de frecuencia de defecación, intolerancia al calor, bocio, temblor de extremidades, pérdida de peso o ganancia inadecuada, polidipsia(7,36). La tirotoxicosis es un síndrome clínico caracterizado por un estado hipermetabólico e hiperactivo que resulta cuando una persona es expuesta a cantidades suprafisiológicas de hormonas tiroideas(19). En su forma más severa puede presentarse con tormenta tiroidea y falla cardiaca tirotóxica(7,36,37). 

Durante la valoración de la función tiroidea, si se detectan concentraciones de TSH anormales, debe evaluarse los niveles de TT4 (o FT4) y T3(19). Inicialmente, el diagnóstico por bioquímica es directo; los niveles de TSH por debajo del rango de referencia con valores séricos de TT4/FT4 y/o T3 elevados, caracteriza el hipertiroidismo franco; mientras que su forma subclínica se presenta con disminución de los valores de TSH pero T3 y T4 en rangos normales(39). 

Durante el abordaje de la paciente con exceso de hormonas tiroideas, se debe tratar de diferenciar los cambios fisiológicos, cambios fisiológicos del hipertiroidismo y la tirotoxicosis gestacional transitoria; esta diferenciación tiene implicaciones en los efectos adversos y manejo(24) (Figura 2). 

Etiología del Hipertiroidismo 

La causa más común de tirotoxicosis es la hiperfunción tiroidea (hipertiroidismo), y la causa más frecuente de hipertiroidismo en la mujer en edad reproductiva es la enfermedad de Graves autoinmune(37,40). Otras causas menos comunes incluyen el bocio tóxico multinodular, el adenoma tóxico, tiroiditis subaguda, adenoma pituitario, metástasis tiroideas funcionales o mutaciones de la línea germinal del receptor de TSH(7,41) (tabla2). 

Tirotoxicosis gestacional transitoria 

Es definida como tirotoxicosis en mujeres con un embarazo aparentemente normal y se produce por la estimulación excesiva inducida por la elevación de la hCG(42,43). Ocurre alrededor de 2% a 3% de todos los embarazos, especialmente durante el pico de la hCG(36). Se ha asociado con enfermedad trofoblástica y embarazos múltiples, debido principalmente por los altos niveles de hCG encontrados en estos tipos de embarazos(44-48). 

Los niveles de FT4 y TT4 están aumentados y la TSH sérica se encuentra en niveles indetectables o suprimidos; sin embargo, los valores de TT3 y FT3 están aumentados en solo 30% a 40% de las mujeres afectadas(41). Se diferencia de la enfermedad de Graves por la ausencia de TRAbs, bocio, anormalidades al ultrasonido o la presencia de oftalmopatía(49) (Tabla 3). 

Los signos y síntomas hipermetabólicos característicos de hipertiroidismo están ausentes o son leves. La severidad de presentación puede variar desde náuseas matutinas hasta hiperémesis gravídica(41). Los altos niveles de hCG se correlacionan con la presentación de hiperémesis gravídica(50), definida como náuseas y vómito severo que lleva a la pérdida del 5% del peso corporal, deshidratación, cetonuria, pruebas de función hepática alterada(36). Generalmente, se resuelve en el segundo trimestre, no conlleva a desenlaces adversos importantes y no requiere tratamiento(36,50,51). 

El manejo de la tirotoxicosis gestacional transitoria depende de la severidad de los síntomas; cuando sea necesario, se pueden utilizar bajas dosis de betabloqueadores y generalmente no se requiere terapia antitiroidea(19). En hiperémesis gravídica, el tratamiento debe estar enfocado en el manejo del vómito, deshidratación y anormalidades electrolíticas; necesitando en algunos casos manejo intrahospitalario(19,43). 

Enfermedad de Graves 

La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo, con una prevalencia aproximada de 0,5%(49). Su incidencia fluctúa a lo largo de la gestación; frecuentemente se exacerba durante el primer trimestre debido a los efectos adicionales de la estimulación por la hCG al receptor de TSH(52,53). Mejora en la segunda mitad del embarazo por la remisión inmunológica y se exacerba en el posparto, como consecuencia de la reactivación(53,54). 

La fisiopatología consiste en la presencia de anticuerpos que se unen y activan el receptor para la TSH, produciendo una liberación anormal de hormonas tiroideas(39). Ya que los anticuerpos maternos circulantes pueden cruzar la placenta y causar hipertiroidismo fetal, estos deben ser medidos al inicio de la gestación, a la semana 18 a 22 y en la semana 30 o 34, según sea el caso(49,55). Si los anticuerpos están elevados, el feto requerirá valoración para disfunción tiroidea, con ultrasonidos seriados para evaluar crecimiento fetal y detectar signos de hipertiroidismo(55). 

Los signos y síntomas son similares a los de la paciente no gestante(40). El diagnóstico de enfermedad de Graves se debe sospechar en la mujer embarazada que: 1) haya presentado síntomas previos al embarazo, 2) tenga diagnóstico previo de hipertiroidismo, o 3) haya tenido un hijo previo con disfunción tiroidea(56). 

Complicaciones 

El hipertiroidismo durante el embarazo tiene consideraciones especiales, además de implicaciones importantes en la sobrevida y morbilidad materno-fetal (Tabla 4). En retrospectiva, las complicaciones han disminuido por el uso de medicamentos antitiroideos como propiltiouracilo y  metimazol(49). 

Tratamiento 

Medicamentos antitiroideos 

Antes de iniciar un manejo específico, es primordial realizar una consejería apropiada, teniendo en cuenta los efectos adversos que los medicamentos pueden producir(57). Los medicamentos antitiroideos (ATD) son la base en el manejo; el yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo y la tiroidectomía solo se recomienda en casos específicos(58). 

Los ATD son tioamidas que disminuyen la organificación del yodo y su unión a monoyodotirosina y diyodotirosina, con consecuente inhibición de la síntesis de las hormonas tiroideas(59). Esta inhibición no es completa y su efecto es gradual hasta llegar a la normalización en algunas semanas(19). Los medicamentos disponibles de este grupo incluyen el metimazol (MMI), carbimazol (CMZ) y propiltiouracilo (PTU); todos estos fármacos cruzan la placenta y son igualmente efectivos en el manejo del hipertiroidismo durante el embarazo(19,58,59). La dosis inicial depende de la severidad de los síntomas y el grado de hipertiroxinemia(19) (Tabla 5). 

La terapia antitiroidea se relaciona a potenciales efectos adversos, particularmente cuando se utilizan durante etapas tempranas del embarazo(58). El uso de MMI o CMZ se ha asociado con casos de agranulocitosis y un riesgo aumentado de defectos del desarrollo, como atresia de coanas o esofágica, defectos oculares aplasia cutis y onfalocele. El PTU se ha asociado a defectos del desarrollo, como quistes faciales e hidronefrosis; frecuentemente son defectos menores y menos severos; otros efectos de este medicamento incluyen agranulocitosis, hepatoxicidad y vasculitis(58-63). 

Las recomendaciones actuales consisten en evaluar la necesidad de continuar la terapia antitiroidea o la posibilidad de suspenderla(19,23,24). Si la paciente se encuentra eutiroidea con dosis bajas de MMI o PTU, se puede considerar suspender la ATD y continuar con seguimiento materno-fetal(19). En gestantes con alto riesgo de desarrollar tirotoxicosis (fuera de metas o altas dosis de ATD), se recomienda continuar la ATD con PTU de primera línea durante el primer trimestre(19,24). 

Hay discusión sobre la continuación de la terapia después del primer trimestre, pudiendo ser razonable continuar con el PTU instaurado en el primer trimestre evaluando la función hepática materna; o cambiar a MMI, disminuyendo el riesgo de hepatotoxicidad(59,60). La decisión debe ser individualizada, ya que existe la posibilidad de producirse un periodo de menor control tiroideo, lo cual tiene consecuencias para la madre y el feto(19,24,59,60). 

La meta del tratamiento es mantener los niveles de hormonas tiroideas lo más cercano a rangos normales, utilizando las dosis más bajas posibles; en la mayoría de los casos, la dosis se puede disminuir después del primer trimestre(19,49). El seguimiento de la función tiroidea es importante; las recaídas pueden presentarse aproximadamente en 30% a 50%; se debe evaluar con frecuencia, cada 2 a 4 semanas desde el inicio de la terapia y cada 4 a 6 semanas al alcanzar las metas(19,61). El exceso de tratamiento (sobretratamiento) puede inducir hipotiroidismo y bocio fetal(19,59,60). 

Los betabloqueadores, como el propanolol (10 a 40 mg cada 6 a 8 horas), pueden ser utilizados para controlar los síntomas; la dosis debe ser reducida según la respuesta, ya que su uso a largo plazo se ha relacionado con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), bradicardia fetal e hipoglicemia neonatal(19). 

Manejo quirúrgico 

La tiroidectomía debe ser considerada en caso de reacciones adversas severas a los medicamentos antitiroideos; en la paciente en quien no se logra el eutiroidismo a pesar de las dosis elevadas; o en caso de no adherencia con hipertiroidismo no controlado(24,64). Si está indicada, se considera que el momento óptimo de realizar la cirugía es el segundo trimestre, aunque el riesgo de pérdida fetal persiste(19,24,40). Posterior a la tiroidectomía, se produce una disminución gradual de los anticuerpos y es necesario continuar la terapia antitiroidea; su suspensión puede resultar en hipertiroidismo fetal, lo que hace necesario un control fetal a pesar de la adecuada respuesta materna(19). 

Tormenta tiroidea 

La tormenta tiroidea es el estado de mayor descompensación del hipertiroidismo. Generalmente se presenta en pacientes pobremente o no controlados y se asocia a mayor mortalidad materna y fetal(7). Puede ser desencadenada por infecciones, preeclampsia, parto o cesárea, entre otras situaciones(65). Clínicamente, los pacientes presentan fiebre, alteración del estado mental, taquicardia severa o taquiarritmias, intolerancia al frío, náuseas y vómito, y diarrea severa(38). Estos síntomas son la manifestación del inicio abrupto de un estado hipermetabólico que puede resultar en algunos casos en insuficiencia cardiaca y falla orgánica múltiple. Aunque el diagnóstico es clínico, debe haber evidencia en las pruebas de función tiroidea de hipertiroidismo(7,38,66). 

Es necesario el ingreso a la unidad de cuidados intensivos, contando con monitorización continua y medidas de soporte (líquidos endovenosos, oxígeno, medidas de enfriamiento, corrección de anormalidades electrolíticas)(38). La fiebre debe ser manejada con acetaminofén; se debe evitar la aspirina, ya que puede aumentar las hormonas tiroideas libres(38,67). Las taquiarritmias o síntomas hiperadrenérgicos son manejados con betabloqueadores, como propanolol o esmolol; en caso de insuficiencia cardiaca, se indica la digoxina(38,66,67). 

La terapia antitiroidea a dosis altas debe iniciarse tan pronto como sea posible, siendo preferible el uso de PTU por su capacidad de bloquear la conversión de T4 a T3(65,67). Una hora después del inicio de la ATD, debe adicionarse alguna forma de yodo por vía oral, para bloquear la liberación hormonal desde la glándula tiroidea; se debe iniciar el yodo solo una vez que se haya empezado la ATD; de lo contrario puede empeorar la tirotoxicosis(38,65). Los glucocorticoides (hidrocortisona o dexametasona) pueden ser útiles en el bloqueo periférico de las hormonas tiroideas(65). El factor desencadenante debe ser detectado y tratado siempre que sea posible. El parto y la cesárea deben ser postergados hasta que la condición materna se estabilice, porque pueden exacerbar la tormenta tiroidea(66,67). En general, la tormenta tiroidea es una condición que amenaza la vida, requiere una detección temprana y un manejo en unidades de cuidado intensivo y monitoreo materno-fetal continuo(7,38,66,67) (tabla 6). 

Conclusiones 

Las alteraciones tiroideas se presentan con relativa frecuencia en mujeres en edad reproductiva, lo que hace importante su reconocimiento durante el embarazo(2-4). Según estudios internacionales de prevalencia e incidencia, la presentación de hipertiroidismo depende del grupo poblacional al cual pertenezca(35,53). A nivel nacional y regional, no se cuenta con estrategias de notificación obligatoria que permitan evaluar el comportamiento de esta patología en nuestra población, especialmente en la población embarazada. 

Durante la evaluación de la función tiroidea en la gestante se deben tener en cuenta los cambios fisiológicos(5,6,19). Diversas sociedades han tratado de establecer rangos de referencias que se ajusten a todas las poblaciones, aunque preferiblemente se debe contar con valores propios(19,23,24). A nivel mundial ya se cuenta con estudios de esta clase(20,22,25,28). En nuestro país, es necesario incitar este tipo de investigaciones para lograr estrategias de detección precisa y apropiada para las características propias de nuestra población. 

Agradecimientos: A nuestros maestros. 

Este trabajo no ha sido publicado o remitido a otra revista biomédica. 

Conflicto en interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés 

Financiación: Autofinanciado 

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