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La HbA1c está disponible como prueba de laboratorio para uso clínico desde finales de los 70 [1]. Pero no fue hasta los 90 que cobró protagonismo en el control de la diabetes, cuando se demostró su utilidad a partir de dos grandes estudios: el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) en pacientes con diabetes tipo 1 [2] y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) en pacientes con diabetes tipo 2 [3].
En 1992, el College of American Pathologists (CAP) publicó un estudio que mostraba la gran variabilidad analítica de la prueba en ese momento; en los diferentes laboratorios clínicos se podían obtener resultados tan dispares para la misma muestra que iban del 4 al 8,1% [4], pudiendo ubicar a un mismo paciente en un nivel de normoglucemia, o directamente en el rango de diabetes.
Como respuesta a esa situación y ante la necesidad de tener una prueba suficientemente confiable, la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) creó un grupo de trabajo con el objetivo de estandarizar la medición de la HbA1c, incluyendo la preparación y evaluación de material de referencia y el desarrollo de un método de referencia internacional [5].
En 2007 se publicó la Declaración de Consenso. Posteriormente en 2010, la American Diabetes Asociation (ADA), gracias a la estandarización y la madurez que alcanzó la prueba, la incorporó como criterio diagnóstico de diabetes [6]. Consenso que fue ratificado posteriormente [7].
Determinar con qué instrumento y con qué metodología medir la concentración de HbA1c es una decisión de suma importancia que implica mucha responsabilidad por parte del laboratorio clínico, más aún, teniendo en cuenta que en el mercado IVD hay una amplia gama de alternativas, las cuales varían en cuanto a la tecnología utilizada, el desempeño analítico y el grado de automatización, circunstancias que tienen impacto en la calidad analítica del resultado y en el costo de la prueba.
El conocimiento de los aspectos tecnológicos es de vital importancia para tener pruebas confiables y aplicables a los pacientes, y por esto debe ser analizado al máximo por los profesionales del laboratorio clínico, responsables de que las pruebas sean de óptima calidad, y con la mejor relación costo- beneficio.
En el caso de la HbA1c no hay que perder de vista las recomendaciones del Comité de Expertos Internacionales y la ADA en el sentido de que, para que la prueba pueda ser utilizada como criterio de diagnóstico, debe ser realizada en un laboratorio clínico que utilice instrumentos y reactivos certificados por el NGSP y estandarizados de acuerdo con las especificaciones del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [8].
En la práctica, definir con cuál método y con qué reactivos trabajar depende de muchos factores, en donde debe primar el desempeño analítico, con resultados precisos y exactos.
Los métodos para medir la concentración de HbA1c se basan en diferencias entre las moléculas la hemoglobina glicosilada y hemoglobina no glicosilada, ya sean físicas, químicas o inmunológicas.
Imagen 1.
Los métodos cromatográficos se subdividen en dos grandes grupos diametralmente diferentes: la cromatografía de columna y la cromatografía líquida de alta eficiencia/eficacia (HPLC).
En los últimos años, los métodos basados en la cromatografía de columnas fueron sustituidos por sistemas automatizados más sólidos entre los que se destaca la cromatografía líquida de alta eficiencia o HPLC (del inglés, High Performance Liquid Chromatography) [9]. El método de HPLC fue el utilizado por el DCCT y se convirtió en el método de referencia [10, 11]. La comunidad científica especializada en diabetología considera a la HPLC como el “gold standard” para la determinación cuantitativa de HbA1c en sangre entera.
Partiendo de las diferencias estructurales que hay entre la hemoglobina glicosilada en general, la HbA1c en particular, y la Hb0, es posible separar y cuantificar estas fracciones.
Este método no se afecta por el pH ni la temperatura, como tampoco se afecta por la presencia de hemoglobinopatías o falla renal por la presencia de hemoglobina carbamilada, ni por la fracción lábil de la hemoglobina glicada [12,13], por lo cual es considerado como el método de referencia para la medición de la HbA1c [11].
Estos sistemas utilizan una columna para eluir la muestra en diferentes fracciones: HbA1a, HbA1b, HbA1c y HbA0, sucesivamente, utilizando distintos tampones/buffers con diferente fuerza iónica y pH. Este método presenta una excelente precisión y permite una separación rápida de la HbA1c.
Imagen 2.
Un inconveniente que subsistía hasta hace poco tiempo, era que el alto costo de los equipos y su funcionamiento sólo lo podían soportar los laboratorios grandes o instituciones de investigación.
De acuerdo con los organismos internacionales relacionados con la diabetes, los laboratorios clínicos europeos muestran una imagen en donde el 70% de ellos utiliza HPLC, 25% métodos inmunológicos, y unos pocos cromatografía de afinidad [14]. En nuestro medio no se conoce la proporción, pero ahora está disponible toda esta tecnología y al alcance de la mayoría de los laboratorios.
Es muy importante que los laboratorios clínicos en la medida de sus posibilidades y a la mayor brevedad posible, puedan migrar a metodologías certificadas [15].
El H50P es un equipo de cromatografía líquida de alta performance (HPLC), con un alto rendimiento: 50 muestras por hora, accesible para la mayoría de los laboratorios clínicos, destacándose en la detección de Hemoglobina glicosilada por su excelente precisión.
Con un CV menor al 1%, H50P demuestra su alta precisión ofreciendo resultados más confiables y cobrando principal importancia en aquellos resultados que se encuentran alrededor de 6,5% de HbA1c, valor establecido como punto de corte para el diagnóstico de diabetes mediante esta metodología. Es este análisis de precisión el que llevó al H50P a alcanzar la certificación del National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) y la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC).
Además de informar la fracción de HbA1c en % y unidades de mmol /mol, también informa resultados de HbA1 %, HbF % y eAG en mmol /L y mg/dL. Este último índice llamado “glucemia media estimada” o eAG, por sus siglas en inglés (Estimated Average Glucose) [16], no se trata de un nuevo parámetro, sino de una nueva forma de expresar el porcentaje de la HbA1c: se refiere a los resultados de la HbA1c convertida a un nivel promedio de glucemia en unidades de medida más familiares para los pacientes. Tanto la ADA como la American Association for Clinical Chemistry (AACC) esperan que el uso de este nuevo término ayude a los pacientes y a sus médicos a realizar los cambios necesarios en el tratamiento para mejorar su estado de salud en general.
Imagen 3. Resultados reproducibles a diferentes niveles de concentración.
Imagen 4.
Otro aspecto a destacar, es que utiliza columnas de intercambio iónico muy fáciles de reemplazar por el usuario, con una vida útil estimada en 6000 muestras, y solo 3 reactivos de carga continua entre hemolizante y eluentes, que se incorporan al equipo mediante radiofrecuencia, lo que garantiza una mejor trazabilidad en el trabajo diario del laboratorio. Para conocer más de este instrumento ingrese a www.bernardolew.com.ar
La medición de la HbA1c es un eje central tanto en el control de los pacientes con diabetes, ya que de acuerdo a sus valores se han establecido las metas de control y tratamiento, como en el control de las complicaciones a mediano y largo plazo.
La HPLC fue el método utilizado por el DCCT y es considerado el “gold standard” por su alta precisión, con un CV menor al 1% y resultados más confiables, cobrando principal importancia en aquellos que se encuentran alrededor de 6,5% de HbA1c, valor que la ADA ha establecido como punto de corte para el diagnóstico de diabetes, y que solo recomienda realizar mediante esta metodología.
Los laboratorios clínicos deben hacer los cambios necesarios para alcanzar las metas de desempeño analítico, participando activamente en programas de calidad a nivel nacional e internacional para cumplir el requerimiento de los organismos internacionales, como es la instrumentación y los materiales utilizados certificados por el NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) y estandarizados de acuerdo con las especificaciones del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).
