Revista Bioreview Edición 91 - Marzo 2019

BIODIAGNOSTICO
LABORATORIO DE MEDICINA
ROCHE

 

Staphylococcus aureus portador del gen mecA sensible a oxacilina (OS-MRSA): otro desafío para los laboratorios de microbiología

Caso Clínico

María Guillermina Giudice Barbagelata1  , Lorena Pardo Casaretto2  , María Inés Mota Ciganda3  , Claudia Gutiérrez Correa4  , Gabriela Algorta Rusiñol3  , Gustavo Varela Pensado5  

1 Ayudante de clase del Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. 

2 Profa. Adj. del Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. Correo electrónico: lpardo@higiene.edu.uy 

3 Médica Microbióloga del Laboratorio de Microbiología del Centro Hospitalario Pereira Rossell (ASSE). Montevideo, Uruguay. 

4 Asistente de Departamento del Laboratorio de Patología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. 

5 Prof. del Departamento de Bacteriología y Virología, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.  

Rev. Méd. Urug. vol.34 no.4 Montevideo dic. 2018 

http://dx.doi.org/10.29193/rmu.34.4.8  

Bulevar Artigas 1515 
CP 11.200, Montevideo, Uruguay 
Teléfono:  
(598-2) - 401 47 01* 
Fax: (598-2) - 409 16 03 
secretariarmu@gmail.com 

 

Resumen

Staphylococcus aureus es un patógeno humano reconocido capaz de adquirir mecanismos de resistencia para distintos antibióticos. La resistencia a oxacilina se debe principalmente al producto de los genes mecA o mecC que determinan una concentración inhibitoria mínima (CIM) de oxacilina ≥ 4 mg/L. La expresión de estos genes es variable y se han descrito aislamientos portadores del gen mecA con CIM de oxacilina ≤ 2 mg/L (fenotípicamente susceptibles) denominadas OS-MRSA. A partir de una niña cursando una infección articular se obtuvieron aislamientos bacterianos de S. aureus del líquido articular y de hemocultivo. El aislamiento de hemocultivo fue clasificado como resistente a meticilina (MRSA), mientras que el de líquido articular fue sensible a meticilina (MSSA) utilizando el sistema automatizado Vitek 2. Ambos mostraron halos de inhibición para oxacilina >15 mm y para cefoxitina de 19 y 17 mm, respectivamente. En los dos aislamientos se demostró la presencia de los genes mecA, sea, seb y el SCCmec tipo V. La comparación genética por SmaI-PFGE mostró perfiles idénticos para ambos cultivos, sugiriendo que se trataba de la misma cepa. Este reporte informa la detección de un aislamiento de OS-MRSA en Uruguay y destaca las limitaciones de algunos procedimientos de laboratorio para identificar correctamente fenotipos de resistencia asociados al gen mecA en aislamientos clínicos de S. aureus. 

Palabras clave: Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus resistente a Meticilina 

Abstract 

Staphylococcus aureusis a common human pathogen that is able to acquire resistance mechanisms for different antibiotics. Oxaxicillin resistance mainly results from mecA or mecC genes which determine an oxacillin minimum inhibitory concentration (MIC) ≥ 4  mg/L. Expression of these genes is  variable and the isolation of mecA gen with oxacillin MIC ≤ 2 mg/L (phenotypically susceptible) have been described carriers has been described,  having been named OS-MRSA. S. aureus bacteria was isolated from the synovial fluid and blood culture in a girl with a joint infection. Isolation  of the blood culture was classified as methicillin resistant (MRSA) while thet of the synovial fluid was methicillin sensitive (MSSA), by using the automatized Vitek 2 system. Both of them present oxacillin inhibition halos > 15 mm, and inhibition halos of 19 and 17 mm for cefoxitin, respectively. Both  isolations proved mecA, sea, seb and type V SCCmec genes were present. Genetic comparison by SmaI-PFGE showed identical profiles for both  cultures, suggesting it was the same strain. These report informs the identification of an OS-MRSA isolation in Uruguay and points out the  limitation of a few laboratory procedures to correctly identify resistant phenotypes associated to mecA gene in clinical isolations of S. aureus. 

Key words: Staphylococcus aureus; Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus 

Resumo: 

O Staphylococcus aureus é um agente patogênico humano conhecido capaz de adquirir mecanismos de resistência para distintos antibióticos. A resistência a oxacilina é devida principalmente ao produto dos genes mecA ou mecC que determinam uma concentração inibitória mínima (CIM) de oxacilina ≥ 4 mg/L. A expressão destes genes é variável e isolamentos portadores del gen mecA com CIM de oxacilina  ≤ 2 mg/L (fenotipicamente susceptíveis) denominadas OS-MRSA foram descritos. Com material extraído de um menina com infecção articular  foram  obtidos isolamentos bacterianos de S. aureus do líquido articular e de hemocultura. O isolamento da hemocultura foi classificado como resistente a meticilina (MRSA) e o do líquido articular foi sensível a meticilina (MSSA) utilizando o sistema automatizado Vitek 2. Ambos mostraram halos de inibição para oxacilina >15 mm e para cefoxitina de 19 e 17 mm, respectivamente. Nos 2 isolamentos a presença dos genes mecA, sea, seb e o SCCmec tipo V foi demonstrada. A comparação genética por SmaI-PFGE mostrou perfis idênticos para ambos cultivos, sugerindo que se  tratava da mesma cepa. Este artigo descreve a detecção de um isolamento de OS-MRSA no Uruguai e destaca as limitações de alguns  procedimentos de laboratório para identificar corretamente fenótipos de resistência associados ao gen mecA em isolamentos clínicos de S. aureus. 

Palavras-chave: Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus resistente a Meticilina 

Caso Clínico

Paciente de 7 años que consultó por dolor en rodilla derecha y fiebre de 48 horas de evolución. Con diagnóstico clínico de artritis infecciosa, ingresó a sala de cuidados moderados. Se tomaron muestras para hemocultivo y estudio bacteriológico de líquido articular iniciando luego tratamiento con  cefuroxime y clindamicina por vía endovenosa. 

En ambas muestras se obtuvo desarrollo de Staphylococcus aureus identificado mediante sistema automatizado Vitek 2 (bioMérieux). El estudio de la susceptibilidad antibiótica usando el mismo sistema mostró que el aislamiento del líquido articular (A) fue sensible a meticilina (MSSA) con una concentración inhibitoria mínima (CIM) de oxacilina de 2 mg/L y screening de cefoxitina negativo (6 mg/L), mientras que el aislamiento del hemocultivo (S) fue resistente a meticilina (MRSA) con CIM de oxacilina ≥ 4 mg/L y screening de cefoxitina positivo. Ante los resultados discordantes de ambas muestras se realizó prueba de disco difusión para cefoxitina (30 μg), oxacilina (1 μg) y prueba de látex para PBP2a (Oxoid). Los halos de inhibición de cefoxitina fueron de 19 y 18 mm y los de oxacilina de 17 y 15 mm para los aislamientos A y S respectivamente; el aislamiento A mostró doble halo de inhibición a oxacilina. La detección de PBP2a positiva en ambos casos. Los aislamientos se interpretaron como resistentes según normas CLSI1). 

La paciente completó siete días de tratamiento con clindamicina endovenosa y luego continuó el mismo con trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral con buena evolución clínica. 

Se estudió la presencia de los genes mecA, pvl (leucocidina de Panton-Valentine), sea-see (enterotoxinas estafilocóccicas A-E) y tst (toxina de síndrome de shock-tóxico1) mediante técnica de PCR. El tipo de elemento SCCmec se estableció usando el protocolo de PCR múltiple descrito por Oliveira y Kondo. La comparación genética se realizó por macrorrestricción del ácido desoxirribonucleico ADN bacteriano con la enzima SmaI y separación posterior de los fragmentos obtenidos por electroforesis en campos pulsantes (SmaI-PFGE)2-4). 

Los dos aislamientos resultaron positivos para los genes mecA, sea, seb, el elemento SCCmec del tipo V y mostraron patrones de PFGE idénticos (tabla 1) y (figura 1). Además, ambos cultivos resultaron negativos para los genes tst y pvl. 

Discusión 

La resistencia a meticilina en S. aureus está dada fundamentalmente por la síntesis de una proteína de unión a penicilina -PBP- supernumeraria, llamada PBP2a, codificada por el gen mecA. Este gen se encuentra inserto en un elemento genético móvil, llamado casete cromosómico  estafilocóccico (SCCmec). Hay descritas 11 variantes de SCCmec (I-XI) reconocidas por el IWG-SCC; los aislamientos hospitalarios poseen generalmente los tipos I, II y III, mientras que los provenientes de la comunidad portan los tipos IV, V y VII5

En general, la resistencia mediada por mecA determina CIM de oxacilina ≥ 4 mg/L. Sin embargo, en los últimos años y en distintos países se ha descrito la circulación de cepas de S. aureus portadoras del gen mecA con CIM de oxacilina ≤ 2 mg/L, denominadas OS-MRSA6-10. Estos aislamientos se pueden categorizar erróneamente como susceptibles a meticilina por métodos microbiológicos convencionales. Como ocurrió en este caso, uno de los aislamientos estudiado (A) fue definido como sensible a meticilina por el sistema automatizado utilizado. Sin embargo, en la prueba de disco difusión fue resistente a cefoxitina, PBP2a positivo y portador del gen mecA. Por lo tanto, se trata del primer aislamiento de OS-MRSA reportado en Uruguay. 

Ambos aislamientos (A y S) mostraron un patrón de SmaI-PFGE idéntico, el elemento SCCmec tipo V y los genes codificantes para las enterotoxinas A y B, sugiriendo que se trataría de la misma cepa con expresión diferente del gen mecA. En África, Chung y colaboradores recuperaron aislamientos de OS-MRSA portadores del SSCmec V con fenotipos de heterorresistencia a oxacilina en los cuales la mayoría de las bacterias resultaron sensibles y una pequeña parte de la población (1 cada 104-106 bacterias) mostró fenotipo resistente. La inducción con mupirocina  permitió que estos cultivos heterorresistentes se transformaran en cultivos homorresistentes para oxacilina con CIM  ≥ 4 mg/L. Por otra parte, la inducción con oxacilina fue menor en aquellos aislamientos que no producían β-lactamasa, portadores del SCCmec tipo V y pertenecientes al secuencio-tipo 8 (ST8)11). 

 

Si bien la población mayoritaria de los aislamientos OS-MRSA es susceptible a oxacilina, existe la chance que durante el tratamiento de estas infecciones con betalactámicos se seleccionen bacterias resistentes que determinen fallas terapéuticas11-13

Las bases genéticas del fenotipo heterorresistente en los aislamientos OS-MRSA no se conocen en detalle. Sin embargo, se han mencionado factores cromosómicos relacionados al promotor del gen mecA, expresión diferencial de genes vinculados con la síntesis de la pared bacteriana y también la participación de factores ambientales que podrían afectar la expresión de dicho gen14). 

Habiendo detectado la circulación de estas cepas en nuestro medio, es importante que los laboratorios de microbiología desarrollen estrategias para la detección de OS-MRSA, fundamentalmente frente a aislamientos de S. aureus de infecciones sistémicas, graves, aquellas que ocurren en pacientes inmunocomprometidos y en casos de falla terapéutica. Los métodos disponibles incluyen las pruebas de susceptibilidad a cefoxitina por disco difusión o determinación de la CIM, detección de la proteína PBP2a o del gen mecA. En nuestro país se encuentran disponibles para la detección de PBP2a pruebas de aglutinación de látex, pruebas inmunocromatográficas y más recientemente la espectrometría de masas (MALDI-TOF). La detección del gen mecA puede realizarse por PCR convencional o en plataformas cerradas de RT-PCR. Las pruebas de susceptibilidad a cefoxitina tienen la desventaja de que los halos de inhibición se encuentran cercanos al punto de corte, con lo cual algunas cepas podrían incluso ser categorizadas como susceptibles, como ha sido reportado10

Por otro lado, la detección aislada de PBP2a o del gen mecA no identifica las cepas resistentes a meticilina portadoras del gen mecC (15

Por lo tanto, la utilización de una combinación de técnicas teniendo en cuenta su disponibilidad y sus limitaciones sería adecuada para identificar correctamente los aislamientos MSSA, OS-MRSA o MRSA y así realizar el tratamiento antimicrobiano adecuado. 

Conclusión 

Este es el primer reporte en Uruguay a propósito de un aislamiento clínico definido como OS-MRSA. 

Se precisan más estudios para establecer la prevalencia local de estas cepas (OS-MRSA y MRSA por mecC) y para conocer sus características microbiológicas. 

Referencias Bibliograficas

1. Clinical and Laboratory Standards Institute. M100 performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 28 ed. Wayne, PA: CLSI, 2018.  

2. Pardo L, Vola M, Macedo-Viñas M, Machado V, Cuello D, Mollerach M, et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus  in children treated in Uruguay. J Infect Dev Ctries 2013; 7(1):10-6.  

3. Kondo Y, Ito T, Ma X, Watanabe S, Kreiswirth B, Etienne J, et al. Combination of multiplex PCRs for staphylococcal cassette chromosome mec  type assignment: rapid identification system for mec, ccr, and major differences in junkyard regions. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(1):264-74.  

4. Mehrotra M, Wang G, Johnson W. Multiplex PCR for detection of genes for Staphylococcus aureus enterotoxins, exfoliative toxins, toxic shock  syndrome toxin 1, and methicillin resistance. J Clin Microbiol 2000; 38(3):1032-5.  

5. International Working Group on the Staphylococcal Cassette Chromosome Elements. IWG-SCC Home. 2012 Disponible en:  http://www.sccmec.org/Pages/SCC_HomeEN.html. (Consulta: 4 abril 2018).  

6. Hososaka Y, Hanaki H, Endo H, Suzuki Y, Nagasawa Z, Otsuka Y, et al. Characterization of oxacillin-susceptible mecA-positive Staphylococcus  aureus: a new type of MRSA. J Infect Chemother 2007; 13(2):79-86.  

7. Saeed K, Ahmad N, Dryden M, Cortes N, Marsh P, Sitjar A, et al. Oxacillin-susceptible methicillin-resistant Staphylococcus aureus (OS-MRSA), a hidden resistant mechanism among clinically significant isolates in the Wessex region/UK. Infection 2014; 42(5):843-7.  

8. He W, Chen H, Zhao C, Zhang F, Wang H. Prevalence and molecular typing of oxacillin-susceptible mecA-positive Staphylococcus aureus from  multiple hospitals in China. Diagn Microbiol Infect Dis 2013; 77(3):267-9.  

9. Andrade-Figueiredo M, Leal-Balbino T. Clonal diversity and epidemiological characteristics of Staphylococcus aureus: high prevalence of oxacillin-susceptible mecA-positive Staphylococcus aureus (OS-MRSA) associated with clinical isolates in Brazil. BMC Microbiol 2016; 16(1):115.  

10. Sharff K, Monecke S, Slaughter S, Forrest G, Pfieffer C, Ehricht R, et al. Genotypic resistance testing creates new  treatment challenges: two  cases of oxacillin-susceptible methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2012; 50(12):4151-3.  

11. Chung M, Kim CK, Conceição T, Aires-De-Sousa M, De Lencastre H, Tomasz A. Heterogeneous oxacillin-resistant phenotypes and production  of PBP2A by oxacillin-susceptible/mecA-positive MRSA strains from Africa. J Antimicrob Chemother 2016; 71(10):2804-9.  

12. Proulx M, Palace S, Gandra S, Torres B, Weir S, Stiles T, et al. Reversion from methicillin susceptibility to  methicillin resistance  in  Staphylococcus aureus during treatment of bacteremia. J Infect Dis 2016; 213(6):1041-8.  

13. Ikonomidis A, Michail G, Vasdeki A, Labrou M, Karavasilis V, Stathopoulos C, et al. In vitro and in vivo evaluations of oxacillin efficiency against  mecA-positive oxacillin-susceptible Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52(11):3905-8.  

14. Saeed K, Marsh P, Ahmad N. Cryptic resistance in Staphylococcus aureus: a risk for the treatment of skin infection? Curr Opin Infect Dis 2014; 27(2):130-6.  

15. Paterson G, Harrison E, Holmes M. The emergence of mecC methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Trends Microbiol 2014; 22(1):42-7.  

Nota: Los autores del presente manuscrito declaramos no poseer conflicto de intereses 

Nota: Lorena Pardo Casaretto, Profa. Adj. de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. María Inés Mota Ciganda, Profa. Adj. del Departamento de Bacteriología y Virología. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. 

Resumen

Staphylococcus aureus es un patógeno humano reconocido capaz de adquirir mecanismos de resistencia para distintos antibióticos. La resistencia a oxacilina se debe principalmente al producto de los genes mecA o mecC que determinan una concentración inhibitoria mínima (CIM) de oxacilina ≥ 4 mg/L. La expresión de estos genes es variable y se han descrito aislamientos portadores del gen mecA con CIM de oxacilina ≤ 2 mg/L (fenotípicamente susceptibles) denominadas OS-MRSA. A partir de una niña cursando una infección articular se obtuvieron aislamientos bacterianos de S. aureus del líquido articular y de hemocultivo. El aislamiento de hemocultivo fue clasificado como resistente a meticilina (MRSA), mientras que el de líquido articular fue sensible a meticilina (MSSA) utilizando el sistema automatizado Vitek 2. Ambos mostraron halos de inhibición para oxacilina >15 mm y para cefoxitina de 19 y 17 mm, respectivamente. En los dos aislamientos se demostró la presencia de los genes mecA, sea, seb y el SCCmec tipo V. La comparación genética por SmaI-PFGE mostró perfiles idénticos para ambos cultivos, sugiriendo que se trataba de la misma cepa. Este reporte informa la detección de un aislamiento de OS-MRSA en Uruguay y destaca las limitaciones de algunos procedimientos de laboratorio para identificar correctamente fenotipos de resistencia asociados al gen mecA en aislamientos clínicos de S. aureus. 

Palabras clave: Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus resistente a Meticilina 

Abstract 

Staphylococcus aureusis a common human pathogen that is able to acquire resistance mechanisms for different antibiotics. Oxaxicillin resistance mainly results from mecA or mecC genes which determine an oxacillin minimum inhibitory concentration (MIC) ≥ 4  mg/L. Expression of these genes is  variable and the isolation of mecA gen with oxacillin MIC ≤ 2 mg/L (phenotypically susceptible) have been described carriers has been described,  having been named OS-MRSA. S. aureus bacteria was isolated from the synovial fluid and blood culture in a girl with a joint infection. Isolation  of the blood culture was classified as methicillin resistant (MRSA) while thet of the synovial fluid was methicillin sensitive (MSSA), by using the automatized Vitek 2 system. Both of them present oxacillin inhibition halos > 15 mm, and inhibition halos of 19 and 17 mm for cefoxitin, respectively. Both  isolations proved mecA, sea, seb and type V SCCmec genes were present. Genetic comparison by SmaI-PFGE showed identical profiles for both  cultures, suggesting it was the same strain. These report informs the identification of an OS-MRSA isolation in Uruguay and points out the  limitation of a few laboratory procedures to correctly identify resistant phenotypes associated to mecA gene in clinical isolations of S. aureus. 

Key words: Staphylococcus aureus; Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus 

Resumo: 

O Staphylococcus aureus é um agente patogênico humano conhecido capaz de adquirir mecanismos de resistência para distintos antibióticos. A resistência a oxacilina é devida principalmente ao produto dos genes mecA ou mecC que determinam uma concentração inibitória mínima (CIM) de oxacilina ≥ 4 mg/L. A expressão destes genes é variável e isolamentos portadores del gen mecA com CIM de oxacilina  ≤ 2 mg/L (fenotipicamente susceptíveis) denominadas OS-MRSA foram descritos. Com material extraído de um menina com infecção articular  foram  obtidos isolamentos bacterianos de S. aureus do líquido articular e de hemocultura. O isolamento da hemocultura foi classificado como resistente a meticilina (MRSA) e o do líquido articular foi sensível a meticilina (MSSA) utilizando o sistema automatizado Vitek 2. Ambos mostraram halos de inibição para oxacilina >15 mm e para cefoxitina de 19 e 17 mm, respectivamente. Nos 2 isolamentos a presença dos genes mecA, sea, seb e o SCCmec tipo V foi demonstrada. A comparação genética por SmaI-PFGE mostrou perfis idênticos para ambos cultivos, sugerindo que se  tratava da mesma cepa. Este artigo descreve a detecção de um isolamento de OS-MRSA no Uruguai e destaca as limitações de alguns  procedimentos de laboratório para identificar corretamente fenótipos de resistência associados ao gen mecA em isolamentos clínicos de S. aureus. 

Palavras-chave: Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus resistente a Meticilina 

Caso Clínico

Paciente de 7 años que consultó por dolor en rodilla derecha y fiebre de 48 horas de evolución. Con diagnóstico clínico de artritis infecciosa, ingresó a sala de cuidados moderados. Se tomaron muestras para hemocultivo y estudio bacteriológico de líquido articular iniciando luego tratamiento con  cefuroxime y clindamicina por vía endovenosa. 

En ambas muestras se obtuvo desarrollo de Staphylococcus aureus identificado mediante sistema automatizado Vitek 2 (bioMérieux). El estudio de la susceptibilidad antibiótica usando el mismo sistema mostró que el aislamiento del líquido articular (A) fue sensible a meticilina (MSSA) con una concentración inhibitoria mínima (CIM) de oxacilina de 2 mg/L y screening de cefoxitina negativo (6 mg/L), mientras que el aislamiento del hemocultivo (S) fue resistente a meticilina (MRSA) con CIM de oxacilina ≥ 4 mg/L y screening de cefoxitina positivo. Ante los resultados discordantes de ambas muestras se realizó prueba de disco difusión para cefoxitina (30 μg), oxacilina (1 μg) y prueba de látex para PBP2a (Oxoid). Los halos de inhibición de cefoxitina fueron de 19 y 18 mm y los de oxacilina de 17 y 15 mm para los aislamientos A y S respectivamente; el aislamiento A mostró doble halo de inhibición a oxacilina. La detección de PBP2a positiva en ambos casos. Los aislamientos se interpretaron como resistentes según normas CLSI1). 

La paciente completó siete días de tratamiento con clindamicina endovenosa y luego continuó el mismo con trimetoprim-sulfametoxazol por vía oral con buena evolución clínica. 

Se estudió la presencia de los genes mecA, pvl (leucocidina de Panton-Valentine), sea-see (enterotoxinas estafilocóccicas A-E) y tst (toxina de síndrome de shock-tóxico1) mediante técnica de PCR. El tipo de elemento SCCmec se estableció usando el protocolo de PCR múltiple descrito por Oliveira y Kondo. La comparación genética se realizó por macrorrestricción del ácido desoxirribonucleico ADN bacteriano con la enzima SmaI y separación posterior de los fragmentos obtenidos por electroforesis en campos pulsantes (SmaI-PFGE)2-4). 

Los dos aislamientos resultaron positivos para los genes mecA, sea, seb, el elemento SCCmec del tipo V y mostraron patrones de PFGE idénticos (tabla 1) y (figura 1). Además, ambos cultivos resultaron negativos para los genes tst y pvl. 

Discusión 

La resistencia a meticilina en S. aureus está dada fundamentalmente por la síntesis de una proteína de unión a penicilina -PBP- supernumeraria, llamada PBP2a, codificada por el gen mecA. Este gen se encuentra inserto en un elemento genético móvil, llamado casete cromosómico  estafilocóccico (SCCmec). Hay descritas 11 variantes de SCCmec (I-XI) reconocidas por el IWG-SCC; los aislamientos hospitalarios poseen generalmente los tipos I, II y III, mientras que los provenientes de la comunidad portan los tipos IV, V y VII5

En general, la resistencia mediada por mecA determina CIM de oxacilina ≥ 4 mg/L. Sin embargo, en los últimos años y en distintos países se ha descrito la circulación de cepas de S. aureus portadoras del gen mecA con CIM de oxacilina ≤ 2 mg/L, denominadas OS-MRSA6-10. Estos aislamientos se pueden categorizar erróneamente como susceptibles a meticilina por métodos microbiológicos convencionales. Como ocurrió en este caso, uno de los aislamientos estudiado (A) fue definido como sensible a meticilina por el sistema automatizado utilizado. Sin embargo, en la prueba de disco difusión fue resistente a cefoxitina, PBP2a positivo y portador del gen mecA. Por lo tanto, se trata del primer aislamiento de OS-MRSA reportado en Uruguay. 

Ambos aislamientos (A y S) mostraron un patrón de SmaI-PFGE idéntico, el elemento SCCmec tipo V y los genes codificantes para las enterotoxinas A y B, sugiriendo que se trataría de la misma cepa con expresión diferente del gen mecA. En África, Chung y colaboradores recuperaron aislamientos de OS-MRSA portadores del SSCmec V con fenotipos de heterorresistencia a oxacilina en los cuales la mayoría de las bacterias resultaron sensibles y una pequeña parte de la población (1 cada 104-106 bacterias) mostró fenotipo resistente. La inducción con mupirocina  permitió que estos cultivos heterorresistentes se transformaran en cultivos homorresistentes para oxacilina con CIM  ≥ 4 mg/L. Por otra parte, la inducción con oxacilina fue menor en aquellos aislamientos que no producían β-lactamasa, portadores del SCCmec tipo V y pertenecientes al secuencio-tipo 8 (ST8)11). 

 

Si bien la población mayoritaria de los aislamientos OS-MRSA es susceptible a oxacilina, existe la chance que durante el tratamiento de estas infecciones con betalactámicos se seleccionen bacterias resistentes que determinen fallas terapéuticas11-13

Las bases genéticas del fenotipo heterorresistente en los aislamientos OS-MRSA no se conocen en detalle. Sin embargo, se han mencionado factores cromosómicos relacionados al promotor del gen mecA, expresión diferencial de genes vinculados con la síntesis de la pared bacteriana y también la participación de factores ambientales que podrían afectar la expresión de dicho gen14). 

Habiendo detectado la circulación de estas cepas en nuestro medio, es importante que los laboratorios de microbiología desarrollen estrategias para la detección de OS-MRSA, fundamentalmente frente a aislamientos de S. aureus de infecciones sistémicas, graves, aquellas que ocurren en pacientes inmunocomprometidos y en casos de falla terapéutica. Los métodos disponibles incluyen las pruebas de susceptibilidad a cefoxitina por disco difusión o determinación de la CIM, detección de la proteína PBP2a o del gen mecA. En nuestro país se encuentran disponibles para la detección de PBP2a pruebas de aglutinación de látex, pruebas inmunocromatográficas y más recientemente la espectrometría de masas (MALDI-TOF). La detección del gen mecA puede realizarse por PCR convencional o en plataformas cerradas de RT-PCR. Las pruebas de susceptibilidad a cefoxitina tienen la desventaja de que los halos de inhibición se encuentran cercanos al punto de corte, con lo cual algunas cepas podrían incluso ser categorizadas como susceptibles, como ha sido reportado10

Por otro lado, la detección aislada de PBP2a o del gen mecA no identifica las cepas resistentes a meticilina portadoras del gen mecC (15

Por lo tanto, la utilización de una combinación de técnicas teniendo en cuenta su disponibilidad y sus limitaciones sería adecuada para identificar correctamente los aislamientos MSSA, OS-MRSA o MRSA y así realizar el tratamiento antimicrobiano adecuado. 

Conclusión 

Este es el primer reporte en Uruguay a propósito de un aislamiento clínico definido como OS-MRSA. 

Se precisan más estudios para establecer la prevalencia local de estas cepas (OS-MRSA y MRSA por mecC) y para conocer sus características microbiológicas. 

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BIODIAGNOSTICO
LABORATORIO DE MEDICINA
ROCHE
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